Приложение N 4. Согласие гражданина на обработку персональных данных (образец заполнения)

Приложение N 4
к технологической схеме предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по бесплатному
обеспечению сложной ортопедической обувью
с индивидуальными параметрами изготовления

                                Согласие

               гражданина на обработку персональных данных

Я, ______Петрова Мария Ивановна,_________________________________________

(Ф.И.О. родителя (иного законного представителя), представителя заявителя

                               полностью)

" 01 " января 1950 года рождения,

Документ, удостоверяющий личность паспорт________________________________

Серия __0000__ номер ____0000000________ Дата выдачи"01" __03.2004_ г.

кем выдан ______ОМВД_____________________________________________________

Адрес регистрации: _________г. Волхов, ул. Ленина, д. 5__________________

Полномочия подтверждены _______свидетельство о рождении  от N -00000-000,

выдан ЗАГС ______________________________________________________________

(наименование   и   реквизиты    доверенности   или   иного    документа,

подтверждающего    полномочия    представителя    заявителя;    реквизиты

свидетельства о рождении, подтверждающие полномочия  родителя;  реквизиты

иного   документа,    подтверждающего    полномочия       иного законного

представителя)

В соответствии  с  пунктом  4 статьи  9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ______ЛОГКУ "ЦСЗН" филиал в

Волховском районе______,

                         (ЦСЗН, адрес - далее оператор)

на обработку:

     X моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения,

паспортных   данных,   места   жительства,   сведений,     содержащихся в

представленных документах, фотографии),

     X персональных данных несовершеннолетнего: __Петрова Ильи Петровича,

01.01.2005 г.р.

(указывается полные фамилия, имя, отчество, дата рождения),

о персональных данных заявителя:

_________________________________________________________________________

        (указывается полные фамилия, имя, отчество, кем приходится

                         несовершеннолетнему.

     Заполняется в случае  обращения  через  представителя   заявителя) с

целью получения  государственной  услуги  по  бесплатному  предоставлению

сложной ортопедической обуви с индивидуальными параметрами  изготовления,

мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения,  а  именно:

сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление,  блокирование,

хранение, уничтожение (обновление,  изменение),  распространение,  в  том

числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и

их  территориальным  органам,  органам  исполнительной  власти  субъектов

Российской Федерации и подведомственным им  государственным  учреждениям,

органам  местного  самоуправления  и  подведомственным  им  муниципальным

учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам,  участвующим

в  предоставлении  государственных  и  муниципальных   услуг,   а   также

осуществление  любых  иных  действий  с  моими   персональными   данными,

предусмотренных действующим законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован(а), что оператор будет  обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною,  указанного  в

личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

Подпись заявителя ____________   ___М. И. Петрова______   _______________

                   (подпись)      (фамилия, инициалы)         (дата)

Принял  _______________  _______________________  _______________________

         (дата приема)    (подпись специалиста)     (фамилия, инициалы)