Приложение. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность, постоянное
(бессрочное) пользование, в безвозмездное
пользование, аренду земельных участков,
находящихся в собственности муниципального
образования, и земельных участков из
состава земель, государственная собственность
на которые не разграничена, юридическим
лицам и гражданам"

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

В департамент градостроительства и земельных отношений администрации города Оренбурга ________________________________________ (фамилия, имя и (при наличии) отчество, место жительства заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (для гражданина) ________________________________________ (наименование и место нахождения заявителя для юридического лица), а также ОГРН и ИНН, за исключением иностранных юридических лиц) ________________________________________ (почтовый адрес, номер телефона (в федеральном формате) и (или) адрес электронной почты)

Прошу предоставить муниципальную услугу ____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование согласно пп. 1, 2 п. 1, пп. 1, 2, 3 п. 2 раздела III Административного регламента)

в соответствии с нижеперечисленными сведениями:

а) _________________________________________________________________

б) _________________________________________________________________

в) _________________________________________________________________

г) ________________________________________________________________

д) _________________________________________________________________

е) _________________________________________________________________

ж) ________________________________________________________________

з) _________________________________________________________________

(информация приводится согласно пп. 1, 2 п. 2.6.1, пп. 1, 2, 3 п. 2.6.2 Административного регламента)

Способ предоставления ДГиЗО результатов рассмотрения заявления, подаваемого в форме электронного документа:

_______________________________________________________

(заполняется в соответствии с пп. 1 п. 2.6.3 Административного регламента)

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя):

прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через личный кабинет на Портале по СНИЛС ____-____-____-____ (да/нет);

прошу зарегистрировать меня (только для физических лиц) в ЕСИА (да/нет);

прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА (да/нет);

прошу восстановить доступ в ЕСИА (да/нет).

Приложение:

1) ________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________.

Дата

Подпись

Ф.И.О.