Приложение N 4. Форма индивидуального плана медицинской реабилитации

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 18 мая 2021 г. N 239-П

Форма индивидуального плана
медицинской реабилитации

Индивидуальный план медицинской реабилитации

Дата:

Дата назначения:

Отделение:

Ф.И.О. пациента:

Дата рождения пациента:

Помер амбулаторной карты/истории болезни:

Этап реабилитации (первый, второй, третий) (нужное подчеркнуть)

Длительность курса медицинской реабилитации в стационаре ___ койко-дней

Двигательный режим

- строгий постельный

- расширенный постельный

- палатный

- общебольничный

Питание

- основной вариант диеты (ОВД)

- щадящая диета (ЩД)

- высокобелковая диета (ВБД)

- низкокалорийная диета (НКД)

- лечебная низкобелковая диета (ЛБД)

- диета при сахарном диабете (СД)

- индивидуальная диета (ИД)

Лекарственная терапия - согласно листу назначения

1. Реабилитационные мероприятия (выбрать нужное):

Перечень реабилитационных мероприятий	Кратность проведения мероприятия	Участник МДРК, назначивший реабилитационное мероприятие (Ф.И.О., должность)

Общая длительность реабилитационных мероприятий: ___________

2. Диагностические мероприятия, которые дополнительно потребовались для прохождения медицинской реабилитации (нужное отметить):

консультация врача-координатора по профилю;

неврологический осмотр;

консультация врача по физической и реабилитационной медицине или врача по специальности (физиотерапия, лечебная физкультура);

оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в соответствии с международными шкалами;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимический анализ крови;

коагулограмма крови;

ЭНМГ;

ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование АД;

ЭЭГ;

траснкраниальная магнитная стимуляция;

вызванные потенциалы головного мозга;

УЗАС нижних конечностей:

оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в соответствии с международными шкалами (модифицированная шкала спастичности Ашворт, Индекс Карновского (у пациентов с онкологическими заболеваниями), Шкала функциональной независимости FIM;

оценка риска падения (по шкале Морзе);

оценка боли;

оценка риска развития пролежней (по шкале Брадена);

нутриционный скрининг;

оценка риска тромбоэмболических осложнений;

иное (указать).

3. Прогнозируемый результат (нужное подчеркнуть);

4. Восстановление нарушенных функций (полностью, частично);

достижение компенсации утраченных функций (полностью, частично)

Должность, Ф.И.О., подписи:

Лечащий врач/врач ФРМ (при наличии)

Врач-физиотерапевт

Врач по лечебной физкультуре

Врач-рефлексотерапевт

Медицинский логопед

Медицинский психолог/психотерапевт

Специалист по эргореабилитации (при наличии)

Зав. отделением