Приложение N 3. Форма протокола осмотра мультидисциплинарной реабилитационной команды

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 18 мая 2021 г. N 239-П

Форма протокола
осмотра мультидисциплинарной реабилитационной команды

Протокол осмотра
мультидисциплинарной реабилитационной команды

Дата: Дата поступления: Отделение: Ф.И.О. пациента: Дата рождения пациента: Номер амбулаторной карты/истории болезни: Этап медицинской реабилитации (выбрать нужное):

Время:

    /-\              /-\               /-\

    | |первый;       | |второй;        | |третий

    \-/              \-/               \-/

1. Клинический диагноз:

____________________________________________________________

наименование и код основного заболевания/состояния в соответствии с МКБ-10

____________________________________________________________

сопутствующие заболевания/состояния в соответствии с МКБ-10

2. Оценка реабилитационного статуса пациента

первичный осмотр

повторный осмотр

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) _______ баллов.

Реабилитационные шкалы:

3. Реабилитационный диагноз (в категориях МКФ)

МКФ категориальный профиль
МКФ категории		МКФ классификатор									Исх.	Повт.
						проблемы
Функции						0	1	2	3	4
Структуры						проблемы
						0	1	2	3	4
								+	+
						проблемы
Активность участие						0	1	2	3	4
		Позитивные факторы					Барьеры
Факторы окружающей среды		4+	3+	2+	1+	0	1	2	3	4
Персональные факторы
РГ

4. Реабилитационная цель: (цель одна и формулируется по системе SMART (специфична, измерима, достижима, реалистична, ограниченна во времени), связана с категориями активности и участия МКФ):

5. Задачи:

6. Реабилитационный потенциал (указать уровень максимально возможного восстановления):

высокий низкий

средний отсутствует

7. Факторы, ограничивающие проведение реабилитационных мероприятий (нужное отметить):

Состояние/синдром	Наличие/ отсутствие
Прогрессирующий функциональный дефицит
Выраженный болевой синдром
Состояние декомпенсации соматических функций, требующих их протезирования (ИВЛ, гемодиализ, плазмаферез и т.д.) или коррекции жизненно-важных функций при условии их постоянного мониторинга в отделении реанимации и интенсивной терапии (инотропная поддержка и т.д.)
Клинико-лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса (менингит, пневмония, пролежни, диарея, цистит и т.д.).
Недостаточность кровообращения III - IV функционального класса по NYHA
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей с флотацией
Нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы и тахикардия опасных градаций, бради- или тахиаритмические формы постоянной/пароксизмальной фибрилляции предсердий: синоатриальная и атриовентрикулярная блокады 2 - 3-й степени, кроме пациентов с имплантированными кардиостимуляторами синдром слабости синусового узла
Артериальная гипертензия, недостаточно коррегируемая медикаментозной терапией с кризовым течением с признаками нарушения азотовыделительной функции почек
Сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации
Хроническая почечная недостаточность 3 - 4 ст.
Нестабильная стенокардия
Выраженный аортальный стеноз
Аневризма левого желудочка
Рецидив онкологического заболевания
Синдром автономной дисрефлексии
Анемия тяжелой степени
Нарушение функции газовых органов (наличие цистостомического дренажа, МКБ, обострение уроинфекции)
Тяжелая белково-энергетическая недостаточность, кахексия, выраженная гипотрофия
Трофические нарушения кожных покровов
Гипертоническая оссификация, сформировавшиеся контрактуры
Выраженные статодинамические нарушения
Низкая толерантность к физическим нагрузкам
Грубый психоорганический синдром или деменция, исключающие продуктивный контакт с окружающими
Нарушения поведения, препятствующие проведению мероприятий по медицинской реабилитации
Отсутствие родственников или постоянного места жительства, куда пациенты могут быть выписаны после завершения лечения
Отсутствие мотивированности пациента для проведения реабилитационного лечения, депрессивный фон настроения
Отсутствие визуализации зоны поражения
Иное (указать)

8. Факторы риска проведения реабилитационных мероприятий (нужное отметить):

развитие гипертонической или гипотонической реакции на восстановительные мероприятия, что может сопровождаться снижением спинального или кардиального кровотока, легочной вентиляции
появление одышки
резкое изменение цвета и влажности кожных покровов
нарушения ритма и проводимости сердца
усиление психомоторного возбуждения
угнетение активности
возникновение резких болевых ощущений
появление патологической подвижности в пораженном сегменте опорно-двигательного аппарата
иное (указать)

Лечащий врач/врач ФРМ (при наличии)
Врач-физиотерапевт
Врач по лечебной физкультуре
Врач-рефлексотерапевт
Медицинский логопед
Медицинский психолог/психотерапевт
Специалист по эргореабилитации (при наличии)
Зав. отделением

Должность, Ф.И.О., подписи членов мультидисциплинарной команды: