Приложение N 5. Форма заключения мультидисциплинарной реабилитационной команды (реабилитационного эпикриза)

Приложение N 5

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 18 мая 2021 г. N 239-П

Форма заключения
мультидисциплинарной реабилитационной команды (реабилитационного эпикриза)

Заключение
мультидисциплинарной реабилитационной команды (реабилитационный эпикриз)

Дата:	Время:
Дата поступления:	Дата выписки:

Отделение:

Ф.И.О. пациента:

Дата рождения пациента:

Номер амбулаторной карты/истории болезни:

Номер полиса ОМС (при наличии):

7. Клинический диагноз:

8. Оценка реабилитационного статуса пациента

a. первичный осмотр

b. повторный осмотр

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) _________ баллов.

Реабилитационные

9. Реабилитационный диагноз (в категориях МКФ):

МКФ категориальным профиль
МКФ категории		МКФ классификатор									Исх.	Повт.	Повт.
						проблемы
Функции						0	1	2	3	4
Структуры						проблемы
						0	1	2	3	4
						проблемы
Активность участие						0	1	2	3	4
		Позитивные факторы					Барьеры
Факторы окружающей среды		4+	3+	2+	1+	0	1	2	3	4
Персональные факторы

10. Реабилитационный потенциал (указать уровень максимально возможного восстановления):

a. высокий

b. средний

c. низкий

d. отсутствует

11. Реабилитационная цель, поставленная на этап медицинской реабилитации (нужное подчеркнуть):

a. достигнута

b. достигнута частично

c. не достигнута

12. Итоги реализации индивидуального плана медицинской реабилитации