Приложение N 2. Анкета кандидата в члены Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики

Приложение N 2

к Положению

о Совете общественных организаций

по защите прав пациентов

при Министерстве здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики,

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 12 июля 2021 г. N 305-П

Анкета
кандидата в члены Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики

N п/п	Сведения о кандидате	Графа для заполнения
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.	Должность
3.	Дата рождения
4.	Место жительства
5.	Контактный телефон
6.	E-mail (при наличии)
7.	Уровень образования, наименование учебного заведения
8.	Наличие ученого звания, ученой степени
9.	Трудовая деятельность за последние 5 лет
10.	Общественная деятельность
11.	Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости
12.	Дополнительная информация (по желанию)

    "__" _________ 20__ г.

    __________________ _______________

         (подпись)         (Ф.И.О.)