Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на использование

земель или земельных участков, находящихся

в муниципальной собственности

муниципального образования или

государственная собственность

на которые не разграничена,

без предоставления земельных участков

и установления сервитута, публичного сервитута"

в городском округе город Октябрьский

Республики Башкортостан

                Комитет по управлению собственностью

         Министерства земельных и имущественных отношений

          Республики Башкортостан по городу Октябрьскому

                                                      Для физических лиц:

                                  От ____________________________________

                                             Ф. И. О. заявителя:

                                              Место жительства заявителя:

                                  _______________________________________

                                                     Реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность:

                                  _______________________________________

                                                      Для юридических лиц

                                   От ___________________________________

                                 (наименование заявителя, организационно-

                              правовая форма и сведения о государственной

                           регистрации заявителя в Едином государственном

                     реестре юридических лиц, место нахождения заявителя)

                                              Место нахождения заявителя:

                                  _______________________________________

                                           Ф.И.О. представителя заявителя

                                  _______________________________________

                                                     Реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя:

                                  _______________________________________

                              Заявление

            о выдаче разрешения на использование земель

         или земельного участка, находящихся в муниципальной

          собственности или государственная собственность

                     на которые не разграничена

     Прошу (просим) разрешить использование _____________________________

_________________________________________________________________________

       (земель, земельного участка или части земельного участка)

     с  кадастровым  номером  ____________________,  площадью  __________

кв.м,    расположенного   по  адресу:  _____________________,  для  целей

____________________________________________, на срок ______________.

     Способ получения результата муниципальной услуги __________________.

_________________________________________________________________________

     указывается    информация    о   необходимости  осуществления  рубок

деревьев,  кустарников,  расположенных  в  границах  земельного  участка,

части  земельного  участка  или  земель из состава земель промышленности,

энергетики,  транспорта,  связи,  радиовещания, телевидения, информатики,

земель    для   обеспечения  космической  деятельности,  земель  обороны,

безопасности  и земель иного специального назначения, в отношении которых

подано заявление, - в случае такой необходимости.

     Почтовый  адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с

заявителем или представителем заявителя: ________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются: (перечень представляемых документов)

     копия        документа,     удостоверяющего    личность    заявителя

(представителя), предусмотренного законодательством Российской Федерации;

     документ,   подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя,  в

случае, если заявление подается представителем заявителя.

"____" ____________ 20____ г. Подпись ________________ (Ф.И.О.)*

______________________	______________________	______________________
(наименование должности руководителя юридического лица)	(подпись руководителя юридического лица, уполномоченного представителя)	(фамилия, инициалы руководителя юридического лица, уполномоченного представителя)

     Подтверждаю  свое  согласие, согласие предоставляемого мною лица, на

обработку    персональных    данных  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках предоставления государственной

услуги*.

"____" ____________ 20____ г. ________________________________________________________

(подпись заявителя/представителя заявителя с расшифровкой)

     * Указывается в случае подачи заявления от имени физического лица