Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Ижевска
от 26 августа 2021 г. N 1474

Приложение N 3
к Административному регламенту
муниципальной услуги "Заключение
с гражданами договоров найма
специализированных жилых помещений"

Начальнику Управления жилищно- коммунального хозяйства Администрации города Ижевска _____________________________________ (Ф.И.О.) _____________________________________ (адрес проживания)

заявление

Прошу заключить договор найма жилого помещения______________________________________

__________________________________________________________________________________________,

(маневренного фонда, служебного)

(нужное указать)

расположенного по адресу: г. Ижевска, улица _______________________, дом N ___________________,

квартира N _____, в связи с _________________________________________________________________

(указать причину заключения договора)

и включить в договор в качестве членов семьи для временного проживания:

________________________________ (Ф.И.О. члена семьи)

-

______________________________________________ (степень родственных отношений)

____________________________ года рождения,

(дата рождения)

________________________________ (Ф.И.О. члена семьи)

-

______________________________________________ (степень родственных отношений)

____________________________ года рождения.

(дата рождения)

Способ получения результата услуги:		в МФЦ
		в Управлении ЖКХ
	(нужное отметить)

________________________________ Ф.И.О. заявителя

____________________ (подпись)

_________________________ (дата)

С заключением договора найма жилого помещения согласны.

На обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласны:

________________________________ (Ф.И.О. члена семьи нанимателя)

____________________ (подпись)

_________________________ (дата)

________________________________ (Ф.И.О. члена семьи нанимателя)

____________________ (подпись)

_________________________ (дата)