Приложение

Приложение
к приказу
министерства сельского хозяйства
Саратовской области
"О внесении изменений в приказ
министерства сельского хозяйства
Саратовской области от 2 июня 2015 года N 17-пр"
от 25 августа 2021 года N 214-пр

"Приложение
к административному регламенту
предоставления министерством сельского хозяйства Саратовской
области государственной услуги по предоставлению
единовременной денежной выплаты и предоставлению ежегодного
денежного пособия молодым специалистам в соответствии
с Законом Саратовской области "О государственной поддержке
кадрового потенциала агропромышленного комплекса
Саратовской области"

                         Министру сельского хозяйства Саратовской области

                         ________________________________________________

                                              (Ф.И.О)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

        (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ный) по месту жительства _____________________________

                                              (индекс, адрес заявителя,

_________________________________________________________________________

                         дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                       (заполняется при наличии регистрации по месту

_________________________________________________________________________

               пребывания), (индекс, адрес заявителя)

на срок с ____________________ 20 ____ г. по __________________ 20 ___ г.

тел. мобильный ________________ тел. дом. _______________________________

адрес электронной почты _________________________ СНИЛС _________________

ИНН _______________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     В  соответствии  с Законом Саратовской области от 28 октября 2011 г.

N 148-ЗСО    "О    государственной    поддержке    кадрового   потенциала

агропромышленного  комплекса  Саратовской области" прошу предоставить мне

единовременную денежную выплату в размере _______________________ рублей.

     Для назначения денежных средств представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Прошу    перечислить  предоставленную  мне  единовременную  денежную

выплату:

/--\

|  | через кредитную организацию: _______________________________________

\--/_____________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /---------------------------------------\

Лицевой счет N   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                 \---------------------------------------/

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _____________ 20__ г. _____________________________________________

                            (подпись заявителя (представителя заявителя -

                                   в случае заполнения заявления

                                     представителем заявителя)

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _______________ 20__ г. за N ________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: "___" _____________ 20___ года N _______

                                   (дата регистрации)     (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

- - - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

     Единовременной    денежной    выплаты    в  соответствии  с  Законом

Саратовской  области от 28 октября 2011 года N 148-ЗСО "О государственной

поддержке  кадрового  потенциала  агропромышленного комплекса Саратовской

области" приняты "___" ___________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под

N ________________

____________________________________   __________________________________

(фамилия и инициалы специалиста,                 (подпись специалиста)

     принявшего документы)

контактный тел. _________________".