Приложение 1. Заявление о назначении и доставке ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, ежегодной денежной выплаты на оплату топлива и его доставки, ежегодной денежной компенсации на приобретение бытового сжиженного газа

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 4 апреля 2022 г. - Приказ Департамента семьи, социальной и демографической политики Брянской области от 30 марта 2022 г. N 133

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление ежемесячной
денежной компенсации на оплату
жилого помещения и коммунальных
услуг, ежегодной денежной выплаты
на оплату топлива и его доставки,
ежегодной денежной компенсации на
приобретение бытового сжиженного газа
отдельным категориям граждан"

С изменениями и дополнениями от:

30 марта 2022 г.

Заявление
о назначении и доставке ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, ежегодной денежной выплаты на оплату топлива и его доставки, ежегодной денежной компенсации на приобретение бытового сжиженного газа

Гр. _____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации,

иностранный гражданин либо лицо без гражданства (нужное подчеркнуть),

проживающий в Брянской области:

_________________________________________________________________________

              (адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

              (адрес регистрации по месту пребывания)

Вид документа, удостоверяющего
личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения
Контактный телефон

Сведения о лицах, зарегистрированных совместно со мной:

ФИО	Дата рождения	Степень родства

Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, представитель (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

             (адрес регистрации по месту пребывания, телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (представителя)
Номер документа
Кем выдан

На основании документов, представленных в соответствии с п. 12 Порядка, утвержденного постановлением Правительства Брянской области от 25 декабря 2017 года N 714-п, прошу включить меня в регистр льготных категорий и назначить ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, ежегодную денежную выплату на оплату топлива и его доставки, ежегодную денежную компенсацию на приобретение бытового сжиженного газа (нужное подчеркнуть) по категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать льготную категорию)

Прошу выплачивать установленные мне выплаты через:

а) организации федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

б) кредитное учреждение

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитного учреждения)

О наступлении событий, которые влекут за собой уменьшение размера выплаты либо прекращение права на ее получение (изменение регистрации по месту жительства (пребывания), состава семьи, основания получения мер социальной поддержки, введение новых или прекращение предоставляемых видов жилищно-коммунальных услуг, установление приборов учета) обязуюсь сообщить в отдел социальной защиты населения по месту жительства в течение 15 дней.

Я предупрежден(а), что предоставление излишних сумм денежной компенсации и выплаты на оплату топлива и сжиженного газа по моей вине подлежат удержанию в установленном законодательством порядке.

Расписку-уведомление о приеме заявления о назначении и доставке ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и (или) ежегодной денежной выплаты на оплату топлива и сжиженного газа получил (а).

___________________/_______________/"___"_______ 20____ года

(подпись заявителя) (Ф.И.О.) (дата)

Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты и зарегистрированы в

журнале регистрации заявлений и решений.

____________________________/______________/"___"_____ 20___ года

(подпись должностного лица) (Ф.И.О.)   (дата)

-------------------------------------------------------------------------

                                   (линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

_______________________________________________

            (фамилия, имя, отчество)

приняты ГКУ "ОСЗН

______________________________________________________"

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Ф.И.О. и подпись специалиста

Согласие

     Я, ________________________________________________________, паспорт

серии ______, номер _______, выданный "_" _____ __ года, в соответствии с

Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных данных"  даю

согласие на обработку моих персональных данных оператору _______________,

                                                (наименование учреждения)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

Цель обработки персональных данных: предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и Брянской области.

Персональные данные: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, паспортные данные, гражданство, телефон, семейное положение, информация о членах семьи, иждивенцах и гражданах, проживающих совместно со мной, состав семьи, правовые основания владения и пользования жилым помещением, в котором я зарегистрирован(а) по месту постоянного жительства, характеристики жилого помещения, сведения о платежах за жилое помещение, реквизиты банковского счета, сведения о праве на социальные льготы и меры соцподдержки, сведения о регистрации в системе индивидуального (персонифицированного) учета обязательного пенсионного страхования меня и членов моей семьи, проживающих совместно со мной (в случае, если на них распространяются меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг).

Перечень действий: оператор вправе осуществлять следующие действия (операции) с моими персональными данными: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать персональные данные любым способом с использованием средств автоматизации, а также без таковых.

Также я подтверждаю своё согласие на передачу моих персональных данных, указанных выше, должностным лицам отделения Пенсионного фонда Российской Федерации, в кредитные учреждения, отделение ФГУП "Почта России" в целях перечисления и доставки назначенных мер социальной поддержки.

Я утверждаю, что мне разъяснена цель обработки моих персональных данных, я ознакомлен с моими правами и обязанностями в области защиты персональных данных.

Все перечисленные выше персональные данные предоставлены мною Оператору лично.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует на срок хранения моего личного дела получателя мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Порядок отзыва согласия: заявление может быть отозвано мною на основании моего письменного заявления или заявления моего законного представителя.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных оператор обязан прекратить их обработку.

     "___" _________ 20__ г.       ____________________

                                         (подпись)