Приложение N 4. Заявление на предоставление субсидии организациям потребительской кооперации, созданным в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 июня 1992 года N 3085-1 "О потребительской кооперации (потребительских обществах, их союзах) в Российской Федерации"

Приложение N 4
к Порядку

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                     на предоставление субсидии

    организациям потребительской кооперации, созданным в соответствии

     с Законом Российской Федерации от 19 июня 1992 года N 3085-1

  "О потребительской кооперации (потребительских обществах, их союзах)

                       в Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

      (полное наименование организации потребительской кооперации)

     В  соответствии  с постановлением Правительства Кировской области от

_______ N ________ "Об     утверждении    Порядка  определения  объема  и

предоставления    из    областного    бюджета    субсидии    организациям

потребительской    кооперации,    созданным   в  соответствии  с  Законом

Российской  Федерации  от  19  июня 1992 года N 3085-1 "О потребительской

кооперации    (потребительских    обществах,   их  союзах)  в  Российской

Федерации", прошу предоставить субсидию в

сумме __________________ рублей __________ копеек _______________________

          (цифрами)                                     (прописью)

в    целях        возмещения части затрат, связанных    с   приобретением

специализированного транспортного средства для осуществления    развозной

торговли и перечислить ее на расчетный счет, открытый в _________________

_______________________________________________, по следующим реквизитам:

наименование получателя ________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________,

КПП ____________________________________________________________________,

банк получателя ________________________________________________________,

р/с ____________________________________________________________________,

л/с ____________________________________________________________________,

БИК ____________________________________________________________________,

ОКТМО __________________________________________________________________.

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в   настоящем   заявлении,

подтверждаю.

Об ответственности за непредставление, представление      неполных    или

недостоверных сведений предупрежден.

______________________________ _______________ __________________________

      (руководитель,              (подпись)      (инициалы, фамилия)

  уполномоченное им лицо)

М.П. (при наличии)                            "____" ____________ 20__ г.