Приложение N 1. Заявление о предоставлении участка земли для захоронения и выдаче решения на захоронение тела (останков) или праха умершего (-ей) на Общественном кладбище, расположенном на территории МО ГО "Сыктывкар"

Приложение N 1
к Порядку

ЗАЯВЛЕНИЕ N _________
о предоставлении участка земли для захоронения и выдаче решения на захоронение тела (останков) или праха умершего (-ей) на Общественном кладбище, расположенном на территории МО ГО "Сыктывкар"

     Начальнику управления  жилищно-коммунального хозяйства администрации

МО ГО "Сыктывкар" _______________________________________________________

от ______________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) заявителя (представителя заявителя))

Паспорт РФ: серия _________ номер __________ дата выдачи _______________,

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации (места жительства): ___________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

действующего (-ей) на основании доверенности N _______ дата выдачи _____,

выданной (заверенной) ___________________________________________________

ПРОШУ разрешить захоронение тела (останков) или праха умершего (-ей):

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего (-ей) полностью)

на кладбище ____________________________________________________________,

                          (наименование кладбища)

дата рождения "___" ________ ____ г., дата смерти "___"_________ _____ г.

адрес регистрации _______________________________________________________

                    (адрес последнего места регистрации умершего (-ей))

Справка о кремации ______________, дата выдачи "___" ___________ _____ г.

   (при наличии)

Дата похорон (предполагаемая) "____"_____________ _____ г.

Свидетельство о смерти / справка о рождении: серия ______ N ____________,

дата выдачи ___________________, кем выдано _____________________________

	новое захоронение.
	родственное захоронение:
	рядом с ранее умершим родственником
	рядом с ранее умершим супругом (-ой)
	в родственную (семейную) могилу
	погребальная урна

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью ранее умершего (-ей))

_____________________, ______________________, _________________________,

   (дата рождения)          (дата смерти)     (степень родства с умершим)

Приложение: Копия паспорта заявителя (представителя заявителя) - 1 экз.

Копия свидетельства о смерти (справка о рождении) - 1 экз.

Копия доверенности*(1) - 1 экз.

------------------------------

*(1) Для представителей по доверенности.

Со дня принятия решения о предоставлении участка земли для захоронения и выдаче решения на захоронение тела (останков) или праха умершего (-ей) на территории МО ГО "Сыктывкар" являюсь ответственным за содержание могилы (ограды), обязуюсь обеспечить содержание предоставленного участка земли для захоронения умершего (-ей), установку ограды и надмогильных сооружений производить в пределах предоставленного участка земли в соответствии с действующим законодательством. Обязуюсь произвести уборку и очистку предоставленного участка земли для захоронения на общественном кладбище от мусора и отходов, образующихся после выполнения работ (оказания услуг) по захоронению и восстановление нарушенного благоустройства.

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных умершего в целях получения решения о предоставлении участка земли для захоронения на общественном кладбище, за правильность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, несу полную ответственность.

"_____" _____________ 20____ г.

______________/_________________________________________________________/

Подпись                            (ФИО полностью)