Приложение N 2. Решение о предоставлении участка земли для захоронения тела (останков) или праха умершего(-ей) на общественном кладбище, расположенном на территории МО ГО "Сыктывкар"

Приложение N 2
к Порядку

РЕШЕНИЕ

Управлением жилищно-коммунального хозяйства администрации МО ГО "Сыктывкар" принято решение о предоставлении участка земли для захоронения тела (останков) или праха умершего(-ей) на общественном кладбище, расположенном на территории МО ГО "Сыктывкар", согласно карточке захоронения:

КАРТОЧКА ЗАХОРОНЕНИЯ N _____________________ от __________________

                         (по номеру книги)

I. Информация о захоронении

1. Кладбище: Центральное Район Верхнечовское Краснозатонское Кочпонское Тентюковское В районе Човского  п.г.т.

              городское   ЛТП      новое                                                промузла     Седкыркещ

   (нужное обвести)

   N сектора _______ N ряда _________ N места ___________ Площадь по документам __________________________

                       /--\             /--\             /--\      /--\

    Захоронение: Новое |  | Родственная |  | Родственная |  | Урна |  | Сведения о наградах и заслугах

                       \--/ оградка     \--/ могила      \--/      \--/ умершего (-ей) (при наличии): ________

   Последнее место регистрации

   умершего (-ей):            ________________________________________________________________________________

2. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) умершего (-ей) _______________________________________________________

     Дата рождения                Дата смерти                  Дата захоронения

    /-----------------------\    /-----------------------\    /-----------------------\

    |  |  |  |  |  |  |  |  |    |  |  |  |  |  |  |  |  |    |  |  |  |  |  |  |  |  |

    \-----------------------/    \-----------------------/    \-----------------------/

                                 /-----\ /-----\    /-----------------\

    Свидетельство о смерти серия |  |  |-|  |  |  N |  |  |  |  |  |  |  Дата выдачи _________________________

                                 \-----/ \-----/    \-----------------/

   Организация выдавшая свидетельство ________________________________________________________________________

II. Информация о лице, ответственном за захоронение

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) (полностью) _______________________________ степень родства __________

2. Адрес, место жительства в РФ: индекс _______________ район ____________________ город _____________________

   улица _______________________ N дома _______________ N корпуса ________________ N квартиры ________________

                   /--------------------------------\                   /-----------------------\

       N телефона  |+7|( |  | )|  |  |  |  |  |  |  |    Дата рождения  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                   \--------------------------------/                   \-----------------------/

                       /-----\ /-----\      /-----------------\

3. Паспорт РФ:   серия |  |  |-|  |  |    N |  |  |  |  |  |  |  Дата выдачи _________________________________

                       \-----/ \-----/      \-----------------/

   Орган выдавший паспорт: ___________________________________________________________________________________

                                                                                /----------------------------\

4. Примечания: Выявленные  ___________________ с правилами работы общественных  |                            |

               недостатки  ___________________ кладбищ и порядком их содержания |                            |

                                               ознакомлен (а).                  |                            |

               Устраненные ___________________ Выявленные на месте захоронения  |(подпись ответственного     |

               недостатки  ___________________ нарушения обязуюсь устранить     |лица за захоронение         |

                                               в течение _________ дней.        |или доверенного лица)   дата|

                                                                                \----------------------------/

III. Гарантийное обязательство:

     Я __________________________________________________________________

         (Ф.И.О. полностью, заполняется лицом собственноручно)

обязуюсь установить надмогильные сооружения (памятник (-и), цветник (-и), оградку и другие элементы обустройства) в границах предоставленного мне участка земли для захоронения тела (останков) или праха умершего (-ей) на общественном кладбище, расположенном на территории МО ГО "Сыктывкар", а именно в границах:

   /--\

   |  | 2,5 м на 3,0 м - предоставленного участка земли на 2 (два) захоронения (в случае последующего

   \--/                  родственного захоронения).

   /--\

   |  | 2,5 м на 2,0 м - предоставленного участка земли на 1 (одно) захоронение   (без  последующего

   \--/                  родственного захоронения).

IV. Персональные данные:

Я даю свое согласие Управлению ЖКХ администрации МО ГО "Сыктывкар" на обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных, а также персональных данных умершего, указанных в настоящей карточке захоронения, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в настоящем согласии понимается осуществление любых действий или совокупности действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения цели получения электронного паспорта захоронения, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).

Согласие на обработку персональных данных действует бессрочно со дня подписания настоящей карточки захоронения.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая согласие на обработку персональных данных, я действую свободно.

Правильность сведений, указанных мной в настоящей карточке захоронения подтверждаю.

С правилами работы общественного кладбища, расположенного на территории МО ГО "Сыктывкар", и порядком их содержания ознакомлен (а).

V. ФИО землекопа ________________________________________________________

       Подпись лица,

ответственного за захоронение _____________________________________________________   ___________   __________

                              (Ф.И.О. полностью, заполняется лицом собственноручно)    (подпись)      (дата)

Карточку проверил и принял    _____________________________________________________   ___________   __________

                               (Ф.И.О. полностью, заполняется специалистом Сектора)    (подпись)      (дата)