Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства образования и науки Республики Северная Осетия-Алания от 28 июля 2021 г. N 669 "О проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования в форме государственного выпускного экзамена в Республике Северная Осетия-Алания в 2021 году в дополнительный сентябрьский период и в резервные сроки дополнительного сентябрьского периода"
- Приложение 1. Форма заявления на участие в ГВЭ
Приложение 1. Форма заявления на участие в ГВЭ
Приложение 1
к приказу Министерства образования и науки
Республики Северная Осетия-Алания
от 28 июля 2021 г. N 669
Форма
|
Дата регистрации ________________ ФИО и подпись лица, принявшего заявление _____________________ |
Руководителю образовательной организации ____________________________ ____________________________ |
Заявление
|
Я, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия | |||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имя | |||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отчество | |||||||||||||||||||||
|
Дата рождения: |
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность __________
_______________________________________________________
|
Серия |
|
|
|
|
Номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пол: |
|
Мужской |
|
Женский, прошу зарегистрировать меня для участия в ГИА по следующим учебным предметам: |
|
|
|
|
Наименование учебного предмета |
Отметка о выборе |
Дата проведения в соответствии с единым расписанием проведения ГВЭ |
|
Русский язык |
|
|
|
Математика |
|
|
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ГВЭ подтверждаемого:
____________________________________________________
|
|
Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии |
|
|
|
|
|
Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы |
|
|
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития:
|
|
Специализированная аудитория |
|
|
|
|
|
Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ГВЭ на 1,5 часа |
|
| |
|
|
__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития) |
|
|
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
С Порядком проведения ГИА в 2021 году ознакомлен (ознакомлена).
Подпись заявителя __________/______________________ (Ф.И.О.)
"___"_________________ 20____ г.
Контактный номер телефона ______________________________