Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к страховой пенсии

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения,
выплаты и перерасчета ежемесячной
доплаты к страховой пенсии по
старости (инвалидности) депутату
Представительного Собрания Обоянского района
Курской области, осуществлявшему деятельность
на постоянной основе

                                                 Администрация Обоянского

                                                   района Курской области

                                     ____________________________________

                                       (инициалы и фамилия должностного

                                     лица органа местного самоуправления)

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     дата рождения ______________________

                                     паспорт: серия ________ ____________

                                     выдан ______________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     домашний адрес _____________________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с   Федеральным   законом   от 06 октября 2003 года

N 131-ФЗ  "Об  общих  принципах  организации  местного  самоуправления  в

Российской Федерации"  и  статьей 25.1.  Устава   муниципального   района

"Обоянский район" Курской области прошу назначить мне ежемесячную доплату

к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии

с Федеральным законом "О страховых пенсиях" (либо) досрочно оформленной в

соответствии с Законом Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в

Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).

     О поступлении на государственную должность Российской Федерации  или

субъекта Российской Федерации, должность федеральной гражданской  службы,

должность  государственной   гражданской   службы   субъекта   Российской

Федерации,  выборную  муниципальную  должность,  муниципальную  должность

муниципальной службы и обо  всех  обстоятельствах,  влияющих  на  выплату

ежемесячной доплаты к страховой пенсии и ее размер, обязуюсь в  5-дневный

срок сообщить об этом Администрации Обоянского района Курской области.

     Ежемесячную доплату  к  страховой  пенсии  прошу  перечислять  через

_________________________________________________________________________

лицевой счет ____________________________________________________________

     К заявлению прилагаются:

     1) копия паспорта;

     2) справка органа Пенсионного фонда Российской Федерации  о  размере

назначенной (досрочно  оформленной) пенсии  по  старости (инвалидности) с

указанием федерального закона, в соответствии  с  которым  она  назначена

(досрочно оформлена) на месяц обращения за доплатой к страховой пенсии  с

выделением в том числе, суммы фиксированной выплаты к страховой пенсии по

старости (фиксированной выплаты к страховой пенсии по инвалидности);

     3) документы о трудовой деятельности, трудовом стаже (за периоды  до

1 января 2020 года); сведения о трудовой деятельности, трудовом стаже (за

периоды после 1 января 2020 года);

     4) копия военного билета (в случае его наличия);

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     6) другие документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж,  для

назначения ежемесячной доплаты к страховой  пенсии,  в  том  числе: копия

решения о зачете в стаж иных периодов работы (службы);

     7) копия постановления (распоряжения) о сложении полномочий депутата

Представительного   Собрания   Обоянского   района    Курской    области,

осуществлявшего деятельность на постоянной основе;

     8) иные документы (указать какие) __________________________________

     Предупрежден(а) об ответственности за  предоставление  недостоверной

информации.

     В соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления)

на обработку моих персональных данных, в том числе: сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (в том числе передачу ГУ - "Отделение  Пенсионного  Фонда

РФ по Курской области", кредитным организациям и организациям федеральной

почтовой связи) обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием

и без использования средств автоматизации (смешанную) на период получения

ежемесячной доплаты к трудовой пенсии.

"___" _______________ г. ________________________

                           (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

"___" _________________ г. ______________________________________________

_________________ _____________________ _______________________________

 (дата принятия)  (подпись специалиста)  (фамилия, инициалы принявшег#