Приложение N 4. Заявление о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 4
к административному регламенту

                                       В администрацию Даровского района

                                       Кировской области

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество - для

                                             физических лиц, полное

                                           наименование организации -

                                              для юридических лиц)

                                       адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       телефон: _________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель _______________________________________________________________

               (для юридических лиц - полное наименование и основной

                    государственный регистрационный номер записи

_________________________________________________________________________

в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес; для

                                индивидуальных

_________________________________________________________________________

   предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной

                   государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

      номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных

                предпринимателей, адрес регистрации по

_________________________________________________________________________

  по месту жительства; для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при

                      наличии), серия, номер и дата

_________________________________________________________________________

     выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в

                   соответствии с законодательством

_________________________________________________________________________

     Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства,

                            контактные данные)

прошу согласовать место    (площадку) сбора    и    накопления    твердых

коммунальных отходов, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

   (адрес нахождения места (площадки) накопления ТКО и географические

                            координаты места

_________________________________________________________________________

                      (площадки) накопления ТКО)

и    включить     его  в    реестр  мест  (площадок)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  на территории муниципального образования Даровской

муниципальный район Кировской области.

     Данные  о  технических  характеристиках  места (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов:

     - используемое покрытие: __________________________________________;

     - площадь места (площадки) ТКО: ___________________________________;

     -    тип   и  количество  размещенных  и  планируемых  к  размещению

контейнеров, и бункеров с указанием их объема:

________________________________________________________________________;

     - специальная площадка (отсек) для крупногабаритных отходов: _______

________________________________________________________________________;

     - ограждение по периметру с трех сторон:

________________________________________________________________________;

     - наличие бордюрного камня по периметру ____________________________

________________________________________________________________________;

     - наличие подъездного пути для автотранспорта:

________________________________________________________________________.

     Данные о соблюдении санитарных норм и правил:

     -  минимальная удаленность от жилых домов, детских игровых площадок,

мест отдыха и занятий спортом ___________ м.

     Данные  об  источниках  образования  твердых  коммунальных  отходов,

которые    складируются   в  местах  (на  площадках)  накопления  твердых

коммунальных   отходов,  содержащие  сведения  об  одном  или  нескольких

объектах    капитального  строительства,  территории  (части  территории)

муниципального    образования  Даровской  муниципальный  район  Кировской

области,  при  осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических  и

юридических  лиц  образуются  твердые коммунальные отходы, складируемые в

соответствующих  местах  (на  площадках)  накопления твердых коммунальных

отходов ________________________________________________________________.

Номер телефона (факса) заявителя _______________________________________.

Адрес электронной почты заявителя: _____________________________________.

     Даю  свое  согласие на обработку моих персональных данных, указанных

в    заявке.   Согласие  действует  с  момента  подачи  заявки  до  моего

письменного отзыва данного согласия.

     Подтверждаю  подлинность  и  достоверность представленных сведений и

документов.

Дата заполнения: "__" ___________ 20__ г.      __________________________

                                                М.П. (подпись заявителя)

     Приложение:

     1. К заявке прилагаются следующие документы:

     1.1. документы, подтверждающие статус заявителя:

     для    индивидуального    предпринимателя    -  выписка  из  Единого

государственного  реестра  индивидуальных предпринимателей, полученная не

ранее  чем  за  месяц  до  дня  ее представления, по форме, установленной

федеральным органом исполнительной власти;

     для  юридического лица - выписка из Единого государственного реестра

юридических    лиц,    полученная  не  ранее  чем  за  месяц  до  дня  ее

представления,    по    форме,    установленной    федеральным    органом

исполнительной власти;

     для    физического    лица   -  документ,  удостоверяющий  личность,

доверенность (в случае обращения представителя);

     1.2.    схема    размещения   места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  с  отражением данных о нахождении места (площадки)

накопления    твердых    коммунальных  отходов  на  карте  муниципального

образования "_______________" масштаба 1:2000 на ____ л. в ____ экз;

     1.3.  Согласие  собственника  земельного участка на размещение места

(площадки)  накопления  ТКО в случае, если земельный участок находится не

в собственности заявителя.