Приложение N 1. Заявление родителя (законного представителя) о предоставлении муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Организация отдыха
детей в каникулярное время"

ЗАЯВЛЕНИЕ
родителя (законного представителя) о предоставлении муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"

Регистрационный номер ______________

Дата регистрации ___________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (должность и Ф.И.О. должностного лица)

                              от ________________________________________

                              Ф.И.О. родителя, (законного представителя),

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                        адрес проживания, телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить в очередь на получение путевки в ___________________

           (наименование организации отдыха и оздоровления детей)

моему ребенку ___________________________________________________________

                           (Ф.И.О. ребенка полностью)

Год, месяц, число рождения ______________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Обучающейся (обучающему) в общеобразовательной организации -

_________________________________________________________________________

    (наименование общеобразовательной организации с указанием класса)

_________________________________________________________________________

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 февраля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю свое согласие на обработку и проверку моих персональных данных при межведомственном взаимодействии с иными государственными органами в целях предоставления государственной услуги, в том числе с использованием автоматизированных систем, отвечающих специальным требованиям и рекомендациям по технической защите конфиденциальной информации.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Дату названного Федерального закона следует читать "от 27 июля 2006 года"

Подпись __________               Дата заполнения "___" _________ 20___ г.

.........................................................................

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                        Заявление и документы

_________________________________________________________________________

             приняты для предоставления государственной услуги

_________________________________________________________________________

           Регистрационный N по журналу ____________________

           __________________        _______________________

          Подпись специалиста;         расшифровка подписи

          Тел. специалиста _______________________________

          ________________________________________________

                       Дата выдачи расписки

К заявлению прилагаются необходимый перечень документов _______________________________________________________