Приложение N 1. Форма протокола осмотра

Приложение N 1
к приказу Министерства
транспорта и дорожного хозяйства
Свердловской области
от 30 августа 2021 г. N 330

Форма

_________________________________________________________________________

 (наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его

                      территориального органа)

                          ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

                            N _________

"__" _________ 20__ г.                                ___________________

  (дата составления)                                  (место составления)

Осмотр осуществлен в рамках

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер в

   едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, ссылка на решение

   уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о

              проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование

      организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес

  организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных

 подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям

       объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное

                         (надзорное) мероприятие)

Осмотр осуществлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностных лиц,

                         осуществивших осмотр)

в присутствии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица

         (руководителя контролируемого лица) или представителя

       контролируемого лица (с указанием даты и номера доверенности)

в следующие сроки:

"___" _____________ 20__ г. с ____ час. _____ мин. по ____ час. ____ мин.

"___" _____________ 20__ г. с ____ час. _____ мин. по ____ час. ____ мин.

При осуществлении осмотра видеосъемка

_________________________________________________________________________

                       (применялась/не применялась)

Осмотрены следующие объекты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются вид, количество и иные идентификационные признаки

                        осматриваемых объектов)

Осмотром установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются сущест