Приложение N 2. Форма протокола опроса

Приложение N 2
к приказу Министерства
транспорта и дорожного хозяйства
Свердловской области
от 30 августа 2021 г. N 330

Форма

_________________________________________________________________________

 (наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его

                      территориального органа)

                            ПРОТОКОЛ ОПРОСА

                              N _________

"__" _________ 20__ г.                                ___________________

  (дата составления)                                  (место составления)

Опрос осуществлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного

                       лица, осуществившего опрос)

в рамках

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер в

  едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, ссылка на решение

   уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о

            проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в следующие сроки:

"___" _____________ 20__ г. с ____ час. _____ мин. по ____ час. ____ мин.

Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование

      организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес

  организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных

 подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям

       объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное

                         (надзорное) мероприятие)

Опрашиваемое лицо:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), контролируемого лица

  (руководителя контролируемого лица) или представителя контролируемого

      лица (с указанием даты и номера доверенности) либо иного лица,

   располагающего информацией, имеющей значение для проведения оценки

          соблюдения контролируемым лицом обязательных требований

                         (с указанием должности)

Опрашиваемое лицо сообщило следующую информацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Замечания (дополнения) к протоколу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (заполняется и подписывается опрашиваемым лицом)

С  протоколом  ознакомлен  (-а),  достоверность  изложенных мной сведений

подтверждаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого лица. В случае

     отказа от подписи делается запись "От подписи отказался", под

       которой подписывается должностное лицо, проводившее опрос)

Лицо, проводившее опрос:

_____________________________________ _______________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)        (подпись)