Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Положению об общественном
молодежном парламенте при
Думе Астраханской области

                                 Председателю Думы

                                 Астраханской области

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество  (при  наличии),

                                 адрес,   номер   основного    документа,

                                 удостоверяющего  личность,    сведения о

                                 дате  выдачи  указанного     документа и

                                 выдавшем     его     органе     субъекта

                                 персональных     данных         либо его

                                 представителя,  реквизиты   доверенности

                                 или  иного  документа,   подтверждающего

                                 полномочия    представителя     субъекта

                                 персональных   данных   (при   получении

                                 согласия   от   представителя   субъекта

                                 персональных данных)

                                СОГЛАСИЕ

                    НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я,_________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

     с  целью  включения  моей   кандидатуры   в   состав   общественного

молодежного парламента при Думе Астраханской области, в  соответствии  со

статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года    N 152-ФЗ "О

персональных   данных"   даю   согласие   Думе      Астраханской области,

расположенной по адресу: Российская Федерация, Астраханская  область,  г.

Астрахань, ул. Володарского, 15, на обработку следующих моих персональных

данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     -  паспортные  данные  или  данные  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина Российской Федерации;

     - сведения о месте учебы или работы,  наличии/отсутствии  судимости,

домашний адрес, мобильный телефон, служебный  адрес,  служебный  телефон,

адрес электронной почты

     путем  сбора,  систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения

(обновления,  изменения),  использования,   обезличивания,   блокирования

персональных данных и передачи третьим лицам.

     Я проинформирован(а),  что  Дума  Астраханской  области  гарантирует

обработку  моих  персональных  данных  в   соответствии   с   действующим

законодательством Российской  Федерации  как  автоматизированным,   так и

неавтоматизированным способом.

     Данное согласие действительно с подписания  настоящего  согласия  до

окончания срока полномочий общественного молодежного парламента при  Думе

Астраханской области.

     Данное согласие может быть отозвано  посредством  моего  письменного

заявления в адрес Думы Астраханской области.

     Подтверждаю, что, давая такое согласие, я  действую  по  собственной

воле и в своих интересах.

     "___" __________ 20__ года               ___________________________

                                                       (подпись)