Приложение N 3. Акт об отказе собственника предоставить Комиссии для осмотра жилое помещение

Приложение N 3
к Порядку

Акт

населенный пункт                              "___" ____________ 20___ г.

Комиссия в составе:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии собственника жилого помещения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, телефон, подпись

                          присутствующего лица)

и иных лиц:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

составили настоящий акт:

-  об  отказе  собственника  предоставить  Комиссии  для    осмотра жилое

помещение по адресу:

_________________________________________________________________________

- об отказе собственника в ознакомлении и подписании акта осмотра  жилого

помещения по адресу:

_________________________________________________________________________

Основание для осмотра жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов Комиссии:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

                         (подпись, фамилия, инициалы)

Подписи присутствующих лиц:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы)

Копию акта получил "___" ____________ 20___

_____________ (подпись) ____________________________ (ФИО)

От подписи собственник жилого помещения ____________________ отказался.