Приложение N 1. Акт осмотра жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку

Акт осмотра

населенный пункт                              "___" ____________ 20___ г.

Комиссия в составе:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, должность)

в присутствии:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, место жительства, телефон, подпись

                           присутствующего лица)

произвела осмотр жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание для осмотра жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К акту осмотра прилагаются: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (перечень документов, кино-, фотоматериалов и т.д.)

Подписи членов Комиссии:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

                       (подпись, фамилия, инициалы)

Подписи присутствующих лиц:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

                       (подпись, фамилия, инициалы)

Копию акта получил "___" ____________ 20___

_____________ (подпись) ____________________________ (ФИО)

От подписи собственник жилого помещения ____________________ отказался