Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку проведения осмотра
зданий, сооружений, расположенных
на территории сельских поселений
Исилькульского муниципального
района Омской области

                _____________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

                             АКТ N________

                     осмотра здания, сооружения

"___" _____________ 20 ____ г.

Место проведения осмотра (адрес): _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (должности, ФИО должностных лиц уполномоченного органа, проводивших

      осмотр, ФИО должностных лиц, привлеченных уполномоченным органом

                             к проведению осмотра)

на основании ____________________________________________________________

от __________________ N ___________ провел (и) осмотр здания, сооружения,

расположенного по адресу:________________________________________________

_________________________________________________________________________

принадлежащего___________________________________________________________

                (ФИО физического лица, индивидуального предпринимателя,

                                 наименование юридического лица)

в присутствии: _________________________________________________________

                 (ФИО лица, действующего от имени лица, ответственного

               за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием должности

                       или документа, подтверждающего его полномочия)

Проверкой установлено: __________________________________________________

                         (описание выявленных нарушений, в случае если

                               нарушений не установлено, указывается

                                       "нарушений не выявлено")

_________________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен(а) ______________   ___________________________

                                  (ФИО)                (подпись)

Копию акта получил(а)        ______________   ___________________________

                                  (ФИО)                (подпись)

Подписи должностных лиц  уполномоченного  органа,  ФИО  должностных  лиц,

привлеченных уполномоченным органом к проведению осмотра:

_____________________________________________________    ________________

                 (должность, ФИО)                            (подпись)

_____________________________________________________    ________________

                 (должность, ФИО)                            (подпись)