Приложение N 1. Заявка на приобретение товаров, выполнение работ, оказание услуг

Приложение N 1
к "Порядку"

                                             "СОГЛАСОВАНО"

                                   Председатель комиссии Департамента

                                   здравоохранения города Севастополя

                                     ______________/___________

                                    "__"___________ 20__ г.

                                 Заявка

                  на приобретение товаров, выполнение 

                        работ, оказание услуг

         Наименование медицинской организации - инициатора закупки

1.	Объект закупки:
2.	Код ОКПД2
3.	Код ОКВЭД2
4.	Код позиции КТРУ
5.	Инициатор закупки:
6.	Единица измерения:
7.	Количество закупаемых товаров (работ, услуг):
8.	Предварительная цена Контракта (с приложением не менее двух реестровых записей исполненных контрактов Единой информационной системы в сфере закупок по данному товаров, работ, услуг, (общедоступная информация в соответствии с ч. 18 ст. 22 N 44-ФЗ)
9.	Планируемые сроки начала и окончания выполнения работ/оказания услуг/поставки товаров (месяц, гол. с...по..., в течение ... дней, в ближайшее время):
10.	Место поставки товаров (выполнения работ, оказания услуг (адрес поставки, этаж):
11.	Список лиц, ответственных за подготовку технического задания:
12.	Список лиц, ответственных за приёмку товара (электронный адрес, телефон):
13.	Наименование мероприятий государственной программы города Севастополя, региональной программы, наименование мероприятий, подлежащих проведению за счет межбюджетного трансферта, предоставленного из бюджета города Москвы бюджету города Севастополя, в целях развития города Севастополя по Соглашению между Правительством Москвы и Правительством Севастополя, в рамках которых осуществляется закупка

Руководитель Инициатора закупки       ______________/_________________