Приложение N 2. Заявление о зачислении (приеме) ребенка в Учреждение

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации Ялуторовского района Тюменской области от 21 марта 2022 г. N 210-п

Изменения распространяют действие на правоотношения, возникшие с 1 марта 2022 г. и действуют по 28 июня 2026 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 21 марта 2022 г.)

                                Руководителю ____________________________

                                               (наименование учреждения)

                                родителя (законного представителя)

                                фамилия _________________________________

                                имя _____________________________________

                                отчество (при наличии) __________________

                                Место жительства:

                                Населенный пункт _________ улица ________

                                дом ___ корп. __ кв. __ Телефон _________

                                E-mail: _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в _______________________________________________________ (наименование учреждения)
Режим полного дня, режим кратковременного пребывания, группа кратковременного пребывания (нужное подчеркнуть) Выбор языка образования: ________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
моего(ю) сына (дочь) ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)
Реквизиты свидетельства о рождении: _________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) _____________________________________________________________________
место жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт ________________________, улица ________________________ дом _______ корп. ________ кв. ______.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия ________________________имя __________________________________ отчество (при наличии) __________________________________________________ адрес электронной почты: ________________________________________________ место жительства: населенный пункт __________________ улица _______________ телефон __________________________________________________________.
Сведения о полнородных и неполнородных братьях и (или) сестрах: ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) С уставом учреждения, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми учреждением, _____________________________________________, ознакомлен(а). (перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса)
Выбор направленности группы:________________________________________ общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная
	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"		в виде бумажного документа		в виде электронного документа
		При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги					_____________________ (адрес электронной почты)

   ______________    _________________________________________________

       (дата)                      (подпись заявителя)

   ______________ ____________________________________________________

       (дата)     (подпись второго родителя (законного представителя))

     Я  даю  согласие  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  персональных  данных  своих  и  своего

ребенка,  а  именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    обезличивание,  блокирование,  передачу  и  уничтожение

следующих персональных данных:

1. ______________________________

2. ______________________________

3. ______________________________

4. ______________________________