Приложение N 1. Заявление о постановке на учет для направления ребенка в Учреждение

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации Ялуторовского района Тюменской области от 21 марта 2022 г. N 210-п

Изменения распространяют действие на правоотношения, возникшие с 1 марта 2022 г. и действуют по 28 июня 2026 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 21 марта 2022 г.)

                                 В ______________________________________

                                          (наименование Учреждения)

                                     родителя (законного представителя)

                                 фамилия_________________________________

                                 имя ____________________________________

                                 отчество (при наличии) _________________

                                 Документ, удостоверяющий личность: _____

                                 серия ___________ N ____________________

                                 выдан когда _______ кем ________________

                                 Место жительства:

                                 Населенный пункт_______ улица __________

                                 дом ____ корп. __ кв. __ Телефон _______

                                 E-mail: ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет, выдать направление в один из ниже перечисленных детских садов моего(ей) сына (дочери) ________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
Реквизиты свидетельства о рождении		серия______________N ____________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)		________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
Адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт ___________________, улица ___________________ дом ____ корп. _____ кв. ____.
Сведения о втором родителе (законном представителе): Фамилия _______________________________________________________________ Имя _____________________________ Отчество (при наличии) __________________; место жительства:________________________________________________________; адрес электронной почты: __________________ телефон ______________________.
Дата зачисления		_____.________________.________ (указать дату)
Желаемые учреждения: 1._______________________________________________ 2._______________________________________________ 3._______________________________________________
Выбор языка образования: _________________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
Выбор направленности группы: __________________________________________________________________________ (общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная)
Выбор необходимого режима пребывания ребенка: __________________________________________________________________________ (полный день, кратковременное пребывание)
		Согласие на группу кратковременного пребывания
		Согласие на посещение консультационно-методического пункта
		Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
		Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии)
		Наличие права преимущественного зачисления в учреждение________________________________________________________________________________________*
К Заявлению прилагаю следующие документы: 1.______________________________________________ 2.______________________________________________ 3.______________________________________________
Дата _____________ Подпись ____________________________
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адрес электронной почты.
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа			в виде электронного документа
	При личном обращении		Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги				______________________ (адрес электронной почты)

     Дата ______________ Подпись________________/_____________________/

     *  -  указать  Фамилию,  Имя,  Отчество  (последнее  -  при наличии)

полнородных  и  неполнородных  брата  и  (или)  сестры  посещающих данное

учреждение, место работы родителей (законных представителей).