Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение
и нежилого помещения
в жилое помещение"

                                                        Примерный образец

                           Главе администрации муниципального образования

                           ______________________________________________

                           Заявитель ____________________________________

                          (для физических лиц: Ф.И.О., паспортные данные;

                           для юридических лиц: наименование,

                           организационно-правовая форма, ОГРН/ИНН/КПП)

                           Адрес места жительства (для физических лиц)

                           ______________________________________________

                           Адрес места нахождения (для юридических лиц)

                           ______________________________________________

                           Тел. _________________________________________

                           mail _________________________________________

                           Реквизиты доверенности или документа,

                           удостоверяющего полномочия представителя

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого

                      помещения в жилое помещение

Прошу разрешить перевод _________________________________________________

                                       (жилого, нежилого)

помещения, расположенного: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

              (указать место нахождения помещения, адрес),

площадью _____________ кв. метров,

принадлежащего на основании ____________________________________________,

                               (указать основание возникновения права)

в ____________________________________________________________ помещение,

                         (нежилое, жилое)

в целях использования помещения в качестве ______________________________

                                             (указать вид использования

                                                      помещения)

________________________________________________________________________.

Для использования помещения  в качестве жилого  (нежилого) требуется  (не

требуется) (нужное подчеркнуть) проведение работ по

________________________________________________________________________.

             (перепланировке, переустройству, иные работы)

Указанное  помещение  не  используется   мною   или  иными  гражданами  в

качестве    места    постоянного    проживания,  право  собственности  на

переводимое помещение не обременено правами каких-либо лиц.

Ответ прошу выдать (направить):

отметить нужный вариант в квадрате

	Выдать лично в Администрации
	Выдать лично в МФЦ
	Направить почтовым отправлением на адрес
	Направить на адрес электронной почты
	Направить в Личный кабинет на Региональном портале

Дата

Подпись заявителя