Приложение 1. Заявление на выдачу социальной транспортной карты

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оформление (выпуск)
и выдача социальной транспортной
карты (электронного проездного билета)"

                                   Начальнику Управления социальной

                                   защиты населения Администрации

                                   Миасского городского округа

                                   от ____________________________________,

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                   адрес: _________________________________

                                   паспорт серии _______ N _________, выдан

                                   ________________________________________

                                   __________________ "___" _______ ____ г.

                                   конт. тел. _____________________________

                                   эл. адрес: _____________________________

                                Заявление

    Я, ____________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

зарегистрированный (ая) по адресу: г. Миасс, ______________________________

________________________ являюсь __________________________________________

                                        (указать льготную категорию)

    Прошу   осуществить   оформление   (выпуск)  и  выдачу  мне  социальной

транспортной  карты  (электронного проездного билета)" для оплаты льготного

проезда  в безналичной форме на оснащенном техническими средствами приема и

обслуживания:  автомобильном  транспорте,  городском наземном электрическом

транспорте  по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым

тарифам  Миасского городского округа путем применения следующего платежного

инструмента:

                                                           /--------------\

1. Персонифицированной социальной электронной карты        | 1 |          |

(с записью банковского приложения)                         |   |          |

                                                           |---+----------|

2. Персонифицированной социальной электронной карты        | 2 |          |

(без записи банковского приложения)                        |   |          |

                                                           |---+----------|

3. Банковской карты платежной системы МИР 3 

                                                           \--------------/

(нужное отметить)

    Информация (реквизиты) платежного инструмента:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (указать номер, дату выдачи, лицевой счет, открытый на имя ФИО)

    Мне разъяснено, что я имею право оплаты льготного проезда на территории

Миасского  городского округа в безналичной форме по одному из вышеуказанных

п