Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма

Председателю комитета по

образованию Администрации

муниципального образования

"Сафоновский район"

Смоленской области

_________________________

                                                  От кого:

Фамилия __________________

Имя ______________________

Отчество _________________

Заявление
о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения педагогическому и иному работнику

Я, _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (серия, номер, когда и кем выдан)

адрес места жительства*: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания**: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания***: _______________________________________

________________________________________________________________________,

место работы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (наименование и адрес образовательного учреждения)

номер телефона, адрес электронной почты:

________________________________________________________________________,

                         (указывается при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

________________________________________________________________________,

------------------------------

* Указывается полный адрес места жительства педагогического работника, подтвержденного регистрацией по адресу места жительства, а в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если педагогический работник имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания педагогического работника, а в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания педагогического работника не совпадает с местом жительства или местом пребывания.

(Заполняется  в   случае  подачи заявления представителем педагогического

работника.

Представитель ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя педагогического

         работника, обратившегося за предоставлением компенсации)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (серия, номер, когда и кем выдан)

адрес места жительства*:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания**:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания***:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

------------------------------

* Указывается полный адрес места жительства представителя, подтвержденного регистрацией по месту жительства, а в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.)

являюсь (нужное указать):

педагогическим работником, проживающим в сельском населенном пункте, рабочем поселке (поселке городского типа) на территории Смоленской области и работающим в сельском населенном пункте, рабочем поселке (поселке городского типа) на территории муниципального образования "Сафоновский район" Смоленской области;

педагогическим работником, перешедшим на пенсию и проживающим в сельском населенном пункте, рабочем поселке (поселке городского типа) на территории муниципального образования "Сафоновский район" Смоленской области;

руководителем областной государственной и муниципальной образовательной организации или его заместителем, проживающим в сельском населенном пункте, рабочем поселке (поселке городского типа) на территории Смоленской области и работающим в сельском населенном пункте, рабочем поселке (поселке городского типа) на территории муниципального образования "Сафоновский район" Смоленской области (занимаемую должность подчеркнуть);

руководителем структурного подразделения областной государственной и муниципальной образовательной организации или его заместителем, проживающим в сельском населенном пункте, рабочем поселке (поселке городского типа) на территории Смоленской области и работающим в сельском населенном пункте, рабочем поселке (поселке городского типа) на территории муниципального образования "Сафоновский район" Смоленской области (занимаемую должность подчеркнуть)

прошу предоставить компенсацию расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения в соответствии с Законом Смоленской области от 18.12.2009 N 136-з "О размере, условиях и порядке возмещения расходов, связанных с предоставлением компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения педагогическим и иным работникам областных государственных и муниципальных образовательных организаций, проживающим и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), перешедшим на пенсию педагогическим работникам областных государственных и муниципальных образовательных организаций".

Сумму денежной компенсации прошу перечислять

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации, с указанием расчетного счета

           заявителя, или наименование организации почтовой связи

                         по месту жительства заявителя)

О принятом решении прошу уведомить меня

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (по адресу места регистрации (места пребывания), по адресу места

             фактического проживания, по электронной почте)

К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________;

     8. ________________________________________________________________;

     9. ________________________________________________________________;

     10. _______________________________________________________________.

                            (перечень документов)

Я, _____________________________________________________________________,

            (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях осуществления межведомственных запросов в государственные органы, органы пенсионного обеспечения, органы местного самоуправления в рамках межведомственного взаимодействия, а также в организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, предоставляющие коммунальные услуги населению.

Я, ____________________________________________, предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

Я, _________________________________________________________, обязуюсь извещать о наступлении обстоятельств, влекущих изменение, прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения в течение 10 дней со дня наступления следующих обстоятельств:

1) о предоставлении мер социальной поддержки в части компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения по иным основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации и Смоленской области;

2) об увольнении из образовательного учреждения, при котором утрачивается право на выплату компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения с предоставлением трудовой книжки;

3) о переходе на пенсионное обеспечение и получение пенсионного удостоверения (справки о получении пенсии) с предоставлением указанных документов;

4) о перемене регистрации по месту жительства, месту пребывания, о перемене места фактического пребывания с предоставлением подтверждающего документа;

5) об образовании задолженности по оплате жилого помещения, отопления и освещения за три месяца подряд с предоставлением платежных квитанций со сведениями о задолженности, а также при наличии такой задолженности представлять заключенное соглашение о погашении задолженности.

Я, _______________________________________________________,

уведомлен об обязательном предоставлении платежных квитанций на оплату жилого помещения, отопления и освещения через каждые три месяца в срок не позднее 15 числа месяца, следующего за истекшим периодом.

"____" ____________ 20___ года          _____________

                                           (подпись)

Расписка-уведомление
комитета по образованию Администрации муниципального образования "Сафоновский район Смоленской области

Заявление и документы для предоставления педагогическому и иному работнику (пенсионеру) компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения

Гр. _____________________________________________________________________

принял "_____" _______________ 20____ г.

                                   _______________/_____________________/

                                            (подпись, расшифровка подписи

                                       специалиста, принявшего заявление)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец уведомления
о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения педагогическому и иному работнику

Ф.И.О. (заявителя) ____________________________________ ____________________________________ Адрес: _____________________________ ____________________________________ ____________________________________

Уважаемый(ая)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

Сообщаем, что Вам с "______" _______________ 20____ г. в соответствии с Законом Смоленской области от 18.12.2009 N 136-з назначена компенсация расходов на оплату жилой площади, отопления и освещения, как педагогическому и иному работнику, проживающему в сельском населенном пункте, рабочем поселке (поселке городского типа) на территории Смоленской области и работающему в сельском населенном пункте, рабочем поселке (поселке городского типа) на территории муниципального образования "Сафоновский район" Смоленской области (как педагогическому работнику, перешедшему на пенсию и проживающему в сельском населенном пункте, рабочем поселке (поселке городского типа) на территории муниципального образования "Сафоновский район" Смоленской области)

________________________________________________

             (нужное указать)

Денежные средства будут перечисляться в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается способ перечисления, выбранный заявителем)

Руководитель уполномоченного органа _________ /___________________/

М.П.                                (подпись) (расшифровка подписи)

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец уведомления
об отказе в предоставлении (прекращении предоставления) компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения педагогическому и иному работнику

Ф.И.О. (заявителя) ____________________________________ ____________________________________ Адрес: _____________________________ ____________________________________ ____________________________________

Уважаемый(ая)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (имя, отчество заявителя)

Решением ________________________________________________________________1

           (наименование уполномоченного органа, дата и номер решения)

Сообщаем, что Вам отказано в предоставлении (прекращено предоставление) муниципальной услуги "Предоставление компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения педагогическим и иным работникам областных государственных и муниципальных образовательных учреждений, проживающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) на территории Смоленской области и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) на территории муниципального образования "Сафоновский район" Смоленской области, перешедшим на пенсию педагогическим работникам областных государственных и муниципальных образовательных учреждений"

________________________________________________________________________,

                               (нужное указать)

по следующим причинам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать причины, послужившие основанием для принятия решения

         об отказе в предоставлении (о прекращении предоставления)

Решение об отказе в предоставлении компенсации расходов по оплате жилого помещения, отопления и освещения может быть обжаловано в судебном порядке.

Руководитель уполномоченного органа _________ /___________________/

М.П.                               (подпись)   (расшифровка подписи)