Приложение

Приложение
к постановлению мэрии города
от 31.08.2021 N 3528

Приложение 1
к Административному регламенту

                     Форма заявления

           о постановке на учет для приема

                 ребенка в Учреждение

     От

Фамилия
Имя
Отчество

Паспорт: серия ______________________ номер _____________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (кем выдан)

Код подразделения _____________________________

зарегистрированного по адресу:

индекс _______________________

область________________________ город ____________ улица _______________,

дом _______ квартира ____________

постоянно/временно до ___________________________________________________

                                      (нужное подчеркнуть)

Подтверждено документами - да/нет

                     (нужное подчеркнуть)

проживающего по адресу:

индекс _____________, область _____________________, город _____________,

улица _______________________________, дом _______, квартира ____________

контактный телефон

сотовый
домашний

e-mail: ___________________________________

                              заявление

Прошу

 поставить на учет

 (внести изменения в заявление от ______________)

для приема в ДОУ N ______________________________________________________

                           (указать 1 - 5 учреждений)

 первичное зачисление                    перевод из ДОУ N _______

режим пребывания (отметить):

 12-часовое пребывание                   24-часовое пребывание

 длительное пребывание                   кратковременное пребывание

направленность группы (отметить):

 общеразвивающей направленности          оздоровительной направленности

 компенсирующей направленности

моего сына (дочь) (подчеркнуть)

Фамилия
Имя
Отчество

____________________

   (дата рождения)

зарегистрированного

по адресу: индекс _____________________ область ________________________,

город ___________ улица _____________________ дом ____ квартира _________

постоянно/временно до ______________________________ (нужное подчеркнуть)

Подтверждено документами - да/нет (нужное подчеркнуть)

Проживающего по адресу: индекс ____________ область _____________________

город _________ улица _______________________ дом ____ квартира _________

Желаемая дата зачисления в Учреждение ___________________________________

     Наличие  права  на  специальные  меры поддержки (гарантии) отдельных

категорий   граждан  и  их  семей  -  право  заявителя  на  внеочередное,

первоочередное,  преимущественное  устройство  ребенка  в Учреждение либо

устройство  ребенка  в  Учреждение  в сроки, предусмотренные нормативными

правовыми актами ___________________________________(имеется/не имеется).

     При  наличии  у  ребенка полнородного и неполнородного брата и (или)

сестры,    обучающихся    в  муниципальной  образовательной  организации,

выбранной  родителем  (законным  представителем)  для приема ребенка, его

родители  (законные  представители) дополнительно указывают фамилию(-ии),

имя (имена), отчество(-а)  (последнее  -  при наличии)  братьев  и  (или)

сестер _________________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий наличие права на специальные меры поддержки

(гарантии) (при необходимости): _________________________________________

                                 (наименование документа, серия и номер

                                      документа, кем и когда выдан)

Способ информирования (необходимое отметить):

 Средствами телефонной связи - СМС/звонок (номер телефона _____________)

 Электронная почта (электронный адрес _________________________________)

 Лично (МФЦ)

     Настоящим  даю  свое  согласие на обработку моих персональных данных

(к    которым  относятся  фамилия,  имя,  отчество,  паспортные  данные),

персональных  данных  моего  ребенка  (к  которым относятся фамилия, имя,

отчество,  сведения свидетельства о рождении, данные медицинской справки,

данные    заключения    Территориальной   психолого-медико-педагогической

комиссии)

_________________________________________________________________________

     (наименование учреждения, адрес) (оператор персональных данных)

     Я даю согласие на использование моих персональных данных в целях:

     - постановки на учет для приема ребенка в Учреждение;

     -  предоставления  информации  в управление образования мэрии города

Череповца в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  надзорным  и контрольным

органам   Российской  Федерации  и  т.д.),  обезличивание,  блокирование,

трансграничную  передачу персональных данных, а также осуществление любых

иных  действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим

законодательством Российской Федерации.

     Данное  согласие  действует  с момента подписи согласия на обработку

персональных  данных  и  до  истечения  сроков, установленных действующим

законодательством  Российской  Федерации.  В  соответствии  с  пунктом  2

статьи  9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных

данных"  согласие  на  обработку  персональных данных может быть отозвано

субъектом персональных данных.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

       (документ, подтверждающий потребность в обучении в группе

                 оздоровительной направленности;

         документ психолого-медико-педагогической комиссии;

            документ, подтверждающий установление опеки)

Время: _________________ (час. мин.)

Дата: __________________                _________________________________

                                                (подпись заявителя)

Степень родства: родитель/опекун/доверенное лицо (нужное подчеркнуть).

N регистрации ______________

____________________________ _____________________ ______________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи)