Приложение N 5. Уведомление об использовании подземных вод для собственных нужд

Приложение N 5
(утв. приказом Министерства экологии
и природных ресурсов РТ
от 15 мая 2021 г. N 508-п)

Форма

                               Уведомление

           об использовании подземных вод для собственных нужд

 1. Сведения об уведомителе:

 1.1. Для физических лиц:

 Фамилия

 ________________________________________________________________________

 Имя _____________________ Отчество (при наличии) _______________________

 Паспорт серии _______ номер __________ выдан ___________________________

                                                      (дата выдачи)

 ________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего паспорт)

 Место регистрации: _____________________________________________________

 Почтовый адрес: ________________________________________________________

 Контактный телефон: ____________________________________________________

 1.2. Для юридических лиц:

 Полное наименование организации: _______________________________________

 ________________________________________________________________________

 Почтовый адрес: ________________________________________________________

 Фамилия, Имя, Отчество (последнее - при наличии) руководителя

 ________________________________________________________________________

 ОГРН _____________ ИНН/КПП _____________________________________________

 Контактный телефон, факс: ______________________________________________

 2. Сведения об участке использования для собственных нужд:

 Земельный участок расположен на землях _________________________________

 сельского поселения в границах _________________________________________

 муниципального района Республики Татарстан

 Кадастровый номер: _______________ Площадь: _________________ кв. метров

 Вид права: собственность, пользование, владение, аренда ________________

                    (ненужное зачеркнуть)

 Вид и реквизиты правоустанавливающего документа на земельный участок:

 ________________________________________________________________________

 Сведения о собственнике  земельного  участка  (для  земельных  участков,

 находящихся в пользовании или аренде): _________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 3. Сведения о водозаборном сооружении:

 Вид водозаборного сооружения: __________________________________________

 Предполагаемая глубина водозаборного сооружения: ___________ метров

 Планируемый среднесуточный объем водоотбора: ___________ куб. метров

 Планируемое расположение водозаборного  сооружения  относительно  границ

 земельного участка (сооружений, построек): _____________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________