Приложение. Сведения для перечисления единовременного денежного поощрения одному из родителей (усыновителей), награжденному медалью ордена "Родительская слава"

Приложение
к уведомлению
о награждении медалью ордена
"Родительская слава"

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                                  (наименование исполнительного органа

                                 государственной власти Тверской области)

                               Сведения

      для перечисления единовременного денежного поощрения

                 одному из родителей (усыновителей),

          награжденному медалью ордена "Родительская слава"

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):____________________________

_________________________________________________________________________

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ___________________ серия____________ номер ______

_________________________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

ИНН (при наличии):_______________________________________________________

контактный телефон:______________________________________________________

     4. Реквизиты счета в кредитной организации для перечисления денежных

средств: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о супруге получателя единовременного денежного поощрения

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):____________________________

_________________________________________________________________________

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ___________________ серия____________ номер ______

_________________________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

     /---\

     |   | Согласна (согласен) на получение единовременного денежного

     \---/ поощрения моим (моей) супругом (супругой) ____________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     В    соответствии   с  Указом  Президента  Российской  Федерации  от

"__________"    N    ______  "О  награждении  государственными  наградами

Российской  Федерации"  с учетом уведомления о награждении медалью ордена

"Родительская  слава" от Министерства демографической и семейной политики

Тверской области от "__________" N __________ предоставляю ______________

_________________________________________________________________________

       (наименование исполнительного органа государственной власти/

             государственного учреждения Тверской области)

     бессрочное  согласие  на обработку, использование и передачу третьим

лицам  моих  персональных  данных,  содержащихся в настоящих сведениях, в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Достоверность    представленных    мною   сведений  подтверждаю.  Об

ответственности    за    недостоверность   представленных  мною  сведений

проинформирован (проинформирована).

     "__"___________20__г. _____________ _______________________________

                              подпись         фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

     "__"___________20__г. _____________ _______________________________

                              подпись         фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)