Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части расходов по доставке товаров первой необходимости в труднодоступные территории и расходов, связанных с оказанием социально значимых видов бытовых услуг населению труднодоступных территорий

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления субсидий
на возмещение части расходов
организациям и индивидуальным
предпринимателям, осуществляющим
доставку товаров первой необходимости
и оказание социально значимых
видов бытовых услуг населению в
труднодоступных населенных пунктах
Заводоуковского городского округа

                       Заявка на участие в отборе

         на предоставление субсидии на возмещение части расходов

       по доставке товаров первой необходимости в труднодоступные

    территории и расходов, связанных с оказанием социально значимых

        видов бытовых услуг населению труднодоступных территорий

Прошу предоставить субсидию _____________________________________________

                               (полное наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

на    возмещение    части     расходов   по   доставке   товаров   первой

необходимости  в  труднодоступные  территории  и  расходов,  связанных  с

оказанием    социально    значимых    видов    бытовых   услуг  населению

труднодоступных    территорий  за  период  с  "__" ______ 20__г.  по "__"

_____ 20__ г. в размере _______________ руб.

     В дополнении предоставляю следующую информацию:

     ИНН/КПП____________________________________________________________;

     ОГРН ______________________________________________________________;

     ОКПО ______________________________________________________________,

     ОКВЭД (вид деятельности) __________________________________________,

     Место нахождения:

     юридический адрес:_________________________________________________;

     фактический адрес:_________________________________________________.

     почтовый адрес:____________________________________________________;

     номер контактного телефона/факса __________________________________;

     адрес электронная почты (e-mail): _________________________________;

     контактное лицо и телефон _________________________________________,

     банковские реквизиты ______________________________________________.

     Гарантирую   достоверность  сведений,  предоставленных  в  настоящем

заявлении о предоставлении субсидии.

     С  условиями,  целями  и порядком предоставления субсидии ознакомлен

(а).

К заявке прилагаются следующие документы:________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель ___________  _______________

                                (подпись)        (ФИО)

     __________

       (дата)

Подтверждаю  свое   согласие   на   право  администрации  Заводоуковского

городского    округа    на  обработку,  распространение  и  использование

персональных  данных,  а  также которые необходимы для принятия решения о

предоставлении  субсидии,  в  том  числе  на получение от соответствующих

органов государственной власти, организаций необходимых документов.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель ___________  _______________

                                (подпись)        (ФИО)

     __________

       (дата)

         МП

 (при наличии печати)

Даю        свое     согласие     на     публикацию     (размещение)     в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"  информации  как

участнике    конкурсного    отбора  на  предоставление  субсидий  и  иной

информации, связанной с конкурсным отбором.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель ___________  _______________

                                (подпись)        (ФИО)

     __________

       (дата)

         МП

 (при наличии печати)

Даю  свое согласие  на  осуществление  главным  распорядителем  бюджетных

средств,  предоставившим  субсидии, и органами муниципального финансового

контроля  проверок  соблюдения  получателем  субсидии  условий,  целей  и

порядка    их    предоставления.    Обязуюсь   предоставлять  по  запросу

вышеуказанных  лиц  в  целях проведения проверки необходимую информацию и

документы,   касающиеся  предоставления  субсидии  и  исполнения  условий

договора. Согласие не ограничивается сроками действия договора.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель ___________  _______________

                                (подпись)        (ФИО)

     __________

       (дата)

         МП

(при наличии печати)