Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Положению

                 Заявка на предоставление субсидии

1._______________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименования  организации,  Ф.И.О.  индивидуального

предпринимателя/физического  лица,  применяющего  специальный   налоговый

режим) в лице ___________________________________________________________

              (наименование должности, Ф.И.О. руководителя - только для

                                          юридических лиц)

просит предоставить по мероприятию: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(название мероприятия Подпрограммы в соответствии с п. 1.2. Положения)

субсидию на возмещение затрат в размере: ________________________________

__________________________________________________________________рублей.

(сумма указывается числом и прописью (итоговая величина графы 5 или 6))

2. В  зависимости  от  мероприятия  Подпрограммы  заполняется   одна   из

нижеперечисленных таблиц:

Для получения  субсидии на  компенсацию  затрат,  связанных   с   уплатой

процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях:

N п/п	Наименование кредитной организации	Наименование, дата и номер кредитного договора, срок действия	Дата и номер платежного поручения по уплате процентов	Сумма расходов, руб.	Размер запрашиваемой субсидии, (графа 5 х 75)/100, руб.
1	2	3	4	5	6
	Итого

     Для    получения    субсидии  на  компенсацию  затрат,  связанных  с

приобретением    производственного    оборудования    используемого   при

производстве товара, работ, услуг:

N п/п	Статьи расходов (наименование оборудования)	Дата и номер платежного поручения	Сумма расходов, (без НДС), руб.	Размер запрашиваемой субсидии, (графа 4 х 70)/100, руб.
1	2	3	4	5
	Итого

     Для  получения субсидии на частичную компенсацию затрат, связанных с

участием в зарубежных и российских выставочно-ярмарочных мероприятиях:

N п/п	Статьи расходов (наименование выставки)	Дата и номер платежного поручения	Сумма расходов, (без НДС), руб.	Размер запрашиваемой субсидии, (графа 4 х 75)/100, руб.
1	2	3	4	5
	Итого

     Для  получения  субсидии на возмещение расходов, связанных с началом

предпринимательской деятельности:

N п/п	Статьи расходов (наименование оборудования/договор аренды недвижимого имущества)	Дата и номер платежного поручения	Сумма расходов, (без НДС), руб.	Размер запрашиваемой субсидии, (графа 4. х 70)/100, руб., но не 300,0 тыс. руб.
1	2	3	4	5
	Итого

     3. Настоящей заявкой подтверждаем (ю), что в отношении

_________________________________________________________________________

     (наименование  организации,  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/

физического лица, применяющего специальный налоговый режим)

     на    ________________________(указывается    первое  число  месяца,

предшествующего    дате    подачи    Заявки)    не  проводится  процедура

реорганизации,  ликвидации,  банкротства  (указывается только участниками

отбора    -    юридическими    лицами),  деятельность  не  приостановлена

(указывается всеми участниками отбора).

     4.  Настоящим  гарантируем (ю),  достоверность представленной нами в

Заявке  информации  и  подтверждаем право отдела инновационного развития,

международного  сотрудничества,  поддержки  и  развития малого и среднего

предпринимательства  Администрации  города  Обнинска,  не  противоречащее

требованию  формировании  равных  для  всех  участников  отбора  условий,

запрашивать  у  нас,  в  уполномоченных  органах  власти и у упомянутых в

нашей    заявке  юридических  и  физических  лиц  информацию,  уточняющую

представленные нами в ней сведения.

     5.

Дата
место и орган регистрации юридического лица (на основании свидетельства о государственной регистрации)/ место и орган регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании свидетельства о государственной регистрации)/ место и орган регистрации физического лица, применяющего специальный налоговый режим (на основании справки о постановке на учет (снятии с учета) физического лица в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход)
ИНН
КПП (при наличии)
ОГРН (при наличии)
ОКПО (при наличии)

     6.   Информация  о  регистрации  в  качестве  страхователя  в  Фонде

социального    страхования    РФ    (заполняется    только    юридическим

лицом/индивидуальным предпринимателем):

Регистрационный номер страхователя
Дата регистрации

     7.

Юридический адрес/ Адрес регистрации по месту жительства - индивидуального предпринимателя Адрес (место жительства/место регистрации) физического лица, применяющего специальный налоговый режим
Телефон
Факс
E-mail

     8. Банковские реквизиты:

Счет, на который будет перечисляться субсидия
Наименование обслуживающего банка
Телефон/факс/e-mail
Корреспондентский счет
Код БИК

     9. Корреспонденцию  в наш адрес  просим (шу), направлять по адресу:

_________________________________________________________________________

     10.  К  настоящей  заявке  прилагаются документы согласно описи - на

_____ стр.

С условиями и требованиями отбора ознакомлен и согласен.

Согласен    на    осуществление    Администрацией      и/или     органами

государственного    (муниципального)    финансового    контроля  проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Согласен на обработку и публикацию предоставленных данных.

Согласен  на  обработку  персональных   данных,   указанных   в настоящей

заявке  (данный пункт указывается только физическими лицами, применяющими

специальный налоговый режим.)

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель, физическое

лицо,   применяющее  специальный  налоговый

режим)                                     ______________________________

                                                  подпись (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации              ______________________________

(при наличии)                                     подпись (Ф.И.О.)

     М.П.

Регистрационный номер ______________________

Дата принятия заявки ______________________

Текст, набранный курсивом, подлежит удалению.