Приложение. Заявление о заключении договора об использовании земель или земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности, для возведения гаража, являющегося некапитальным сооружением (договора об использовании земель или земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности, для стоянки технического или другого средства передвижения инвалида вблизи его места жительства)

Приложение
к Порядку использования земель
или земельных участков, находящихся
в государственной или муниципальной
собственности, для возведения
гражданами гаражей, являющихся
некапитальными сооружениями, либо
для стоянки технических или других
средств передвижения инвалидов
вблизи их места жительства

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о заключении договора об использовании земель или земельного

        участка, находящихся в государственной или муниципальной

    собственности, для возведения гаража, являющегося некапитальным

     сооружением (договора об использовании земель или земельного

       участка, находящихся в государственной или муниципальной

     собственности, для стоянки технического или другого средства

          передвижения инвалида вблизи его места жительства)

                        Сведения о заявителе:

Заявитель:
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Указание на наличие инвалидности, реквизиты документа, подтверждающего инвалидность (при наличии)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель физического лица (заполняется при подаче заявления представителем):
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон

        Сведения о землях или земельных участках, находящихся

         в государственной или муниципальной собственности:

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) либо номер кадастрового квартала
Номер в схеме, утвержденной органом местного самоуправления поселений Омской области, городского округа город Омск Омской области
Адресные ориентиры

                          Иные сведения

Срок использования
Цель использования

     Прошу  заключить  договор  об  использовании  земель  или земельного

участка,  находящихся  в государственной или муниципальной собственности,

для  возведения гаража, являющегося некапитальным сооружением (договор об

использовании    земель    или    земельного    участка,   находящихся  в

государственной    или    муниципальной    собственности,    для  стоянки

технического  или другого средства передвижения инвалида вблизи его места

жительства) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается цель использования земельного участка

                   в соответствии со статьей 39.36-1 ЗК РФ)

на срок__________________________________________________________________

     Результат   рассмотрения   заявления  прошу  предоставить  следующим

способом (нужное отметить):

	посредством личного обращения в уполномоченный орган
	посредством почтового отправления на адрес, указанный в заявлении

     Я,__________________________________________________________________

         (фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя/представителя

                                    заявителя)

выражаю   согласие   уполномоченному   органу на обработку содержащихся в

настоящем   заявлении  персональных  данных,  включая  их  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  в  целях

получения  государственной  услуги.  Согласие  на  обработку персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,  действует до даты подачи

заявления об отзыве указанного согласия.

     Приложение: на _________________ л.

Заявитель_________________________________________         ______________

                        (Ф.И.О.)                          (дата, подпись)