Приложение A3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение A3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

- Нормальная беременность. Клинические рекомендации Российское общество акушеров-гинекологов. 2020.

- Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов. 2014 г.

- Преждевременные роды. Клинические рекомендации. ООО "Российское общество акушеров-гинекологов" (РОАГ), Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов (АААР). 2020.

- Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения. Клинические рекомендации Российское общество акушеров-гинекологов. 2020.

А3.1 Основные препараты для плановой терапии АГ у пациенток во время беременности, родов и в послеродовом периоде [1, 19-21]

Препарат	Форма выпуска; дозы, способ применения	Примечание
Метилдопа**	Таблетки 250 мг. Начальная доза 250 мг внутрь до или после еды 2-3 раза в сутки, далее титрация доз по уровню АД , средняя суточная доза - 1000 мг, максимальная суточная доза -3000 мг.	Антигипертензивный препарат центрального действия. Препарат 1-й линии. Наиболее изученный антигипертензивный препарат для лечения АГ в период беременности.
#Нифедипин**	Таблетки пролонгированного действия Прием по 20-40 мг 2 раза/день внутрь, не разжевывая, или 30-60 мг 1 раз в сут. максимальная суточная доза - 120 мг [200-202].	Блокатор "медленных" кальциевых каналов. Препарата 1-й или 2-й линии для лечения АГ в период беременности и в послеродовом периоде. Для плановой терапии не следует применять короткодействующие формы (10 мг). Показан пациенткам старше 18 лет.
Амлодипин**	Таблетки 5/10 мг. Прием по 5-10 мг 1 раз/день внутрь, максимальная суточная доза - 10 мг [203, 204].	Блокатор "медленных" кальциевых каналов. Показан пациенткам старше 18 лет
#Клонидин**	Таблетки 0,15 мг. Прием по 0,075-0,15 мг 2-3 раза/день во время или после приема пищи [205, 206].	Антигипертензивный препарат центрального действия. Показан пациенткам старше 18 лет, с соотношением "пользы и риска".
Метопролол**	Таблетки 25/50/100 мг. Прием по 50-100 мг 1-2 раза/день внутрь, вне зависимости от приема пищи, максимальная суточная доза - 200 мг [204, 207].	-адреноблокатор селективный Показан пациенткам старше 18 лет, с соотношением "пользы и риска".
#Эналаприл ** (кроме периода беременности)	Таблетки 5/10/20 мг, по 5-20 мг 1 раз в сутки внутрь вне зависимости от приема пищи, после кормления [208]	Ингибитор АПФ Показан пациенткам старше 18 лет, с соотношением "пользы и риска".

А3.2 Помощь пациентке с ПЭ в приемном покое

В приемном покое проводится оценка тяжести ПЭ по следующим показателям: АД, уровень сознания, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

Врач-анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается врачом-акушером-гинекологом в приемный покой и начинает оказывать медицинскую помощь при следующих состояниях [1, 4, 24]:

- судороги (судороги в анамнезе);

- отсутствие сознания;

- высокое АД - выше 160/110 мм рт. ст.;

- нарушение дыхания;

- рвота;

- кровотечение из родовых путей (ПОНРП), геморрагический шок.

А3.3. Ведение пациентки с ПЭ в отделении интенсивной терапии

Ведение пациентки с тяжелой ПЭ/эклампсией должно проводиться в условиях отделения анестезиологии-реанимации совместно врачом-анестезиологом-реаниматологом и врачом-акушером-гинекологом с привлечением, по мере необходимости, других смежных специалистов. Диагноз, показания и противопоказания к родоразрешению устанавливаются врачом-акушером-гинекологом. Интенсивная терапия, метод анестезиологического обеспечения родоразрешения, необходимость привлечения профильных специалистов устанавливаются врачом-анестезиологом-реаниматологом.

Принципы ведения

1) Оценка состояния

2) Наблюдение/мониторинг

3) Обследование

4) Контроль АД: терапия, направленная на снижение АД

5) Профилактика судорог: магния сульфат**

6) Профилактика РДС плода: кортикостероиды

7) Контроль водного баланса

8) Решение вопроса о времени родоразрешения

9) Постоянная настороженность в послеродовом периоде

10) Профилактика отдаленных осложнений

Катетеризация центральной вены не должна выполняться для контроля ЦВД и должна производиться только по показаниям: плохо развитая периферическая венозная система, шок II, как дополнительный венозный доступ с целью обеспечения адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

Мониторинг основных параметров

Мониторинг со стороны матери:

- Измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. В некоторых ситуациях, после всесторонней оценки возможен переход к менее частому измерению

- Наличие, распространенность отеков

- Состояние глазного дна

- Рефлексы +/- судороги

- Анализы всех образцов мочи на белок

- Контроль диуреза

- Общий анализ крови

- Электролиты

- Мочевина, креатинин

- Печеночные ферменты (АЛТ, ACT)

Мониторинг со стороны плода:

- КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах) позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношении прогноза [17, 63, 159, 160].

- УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии) [17, 63, 160].

А3.4. Режимы введения и мониторинга магния сульфата**

Нагрузочная (стартовая) доза	4 г в/в (16 мл 25% раствора магния сульфата**) вводится шприцем медленно в течение 10 мин [18].
Поддерживающая доза (через инфузомат)	1 г в час в/в Цель: поддержание концентрации ионов магния в крови беременной на уровне, достаточном для профилактики судорог. 4 мл/час 25% раствора магния сульфата** через инфузионную помпу (инфузомат) вводится на протяжении 24 час после родов или после последнего эпизода судорог, в зависимости от того, что было позднее [18, 84, 209].

А3.5. Клинико-лабораторный контроль при введении магния сульфата

Мониторинг	- Диурез ежечасно. - Частота дыхания, сатурация кислорода и коленные рефлексы - каждые 10 мин на протяжении первых двух часов, затем каждые 30 мин [18, 84].
Определение уровня магния показано в случае, если	- Частота дыхания < 16/мин (NB! Более низкие значения могут быть в связи с назначением опиатов). - Диурез < 35 мл/час за 4 часа. - Снижение коленных рефлексов. - Рецидивы судорог.
Уровень магния	Терапевтический уровень	2,0 - 4,0 ммоль/л
	При повышении уровня магния могут возникнуть следующие симптомы: Ощущение тепла, приливов, двоение
	Невнятная речь	3,8 - 5,0 ммоль/л
	Отсутствие сухожильных рефлексов	> 5,0 ммоль /л
	Угнетение дыхания	> 6,0 ммоль/л
	Остановка дыхания	6,3 - 7,1 ммоль/л
	Остановка сердца	> 12,0 ммоль/л
Токсичность магния	Диурез < 100 мл за 4 часа: в случае отсутствия клинических симптомов токсичности магния ориентируются на снижение количества до 0,5 г/час. - Провести анализ суммарного назначения магния, обратить внимание на баланс жидкости и кровопотерю. Отсутствие коленных рефлексов: - Прекратить инфузию магния сульфата** до восстановления коленных рефлексов. Угнетение дыхания: - Прекратить инфузию магния сульфата**. - Подать кислород через кислородную маску, придать пациентке безопасное положение в связи с нарушением сознания. - Тщательный мониторинг. Остановка дыхания: - Прекратить инфузию магния сульфата**. - Ввести кальция глюконат** в/в. - Немедленная интубация и вентиляция легких. Остановка сердца: - Начать сердечно-легочную реанимацию. - Прекратить инфузию магния сульфата**. - Ввести кальция глюконат** в/в. - Немедленная интубация и вентиляция легких. - Немедленное родоразрешение.
Антидот	10% Кальция глюконат** 10 мл в/в в течение 10 мин [18].

А3.6. Первая помощь пациентке с ПЭ и эклампсией

Рекомендовано до приезда акушерско-анестезиологической реанимационной бригады, в условиях акушерского стационара 1-й и 2-й группы, а также непрофильной бригады скорой медицинской помощи выполнить следующий объем медицинской помощи [1, 4, 24]:

- Оценить тяжесть ПЭ: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

- Обеспечить венозный доступ: периферическая вена.

- Ввести магния сульфат** 25% 16 мл внутривенно медленно (за 10 мин) и 100 мл через инфузомат со скоростью 1 г/ч. (инфузия только раствора магния сульфат** , разбавленная 0,9%- раствором натрия хлорида** )

- При АД выше 140/90 мм рт. ст. - гипотензивная терапия: метилдопа**, нифедипин#**.

- При судорогах: обеспечить проходимость дыхательных путей.

- При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов - перевод на ИВЛ с тотальной миоплегией.

- При эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой скорой медицинской помощи, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда транспортируется больная.

- При ПЭ с жизнеугрожающими клиническими проявлениями необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 недель и перевода матери в акушерский стационар 3-й группы.

Рекомендовано в стационаре наряду с клинической оценкой (включая рефлексы и клонус) выполнять следующие исследования:

- мониторинг АД,

- повторные исследования протеинурии,

- минимум два раза в неделю (при необходимости - чаще) анализы крови (гемоглобин, тромбоциты, АЛТ, ACT, ЛДГ),

- тесты оценки функции почек, включая мочевую кислоту (при этом не использовать первую утреннюю мочу для количественной оценки протеинурии), почасовой диурез.

Наличие гиперурикемии у беременных с АГ свидетельствует о высоком риске нежелательных исходов со стороны матери и плода [57]. В ранние сроки беременности всем женщинам необходимо провести исследование на наличие протеинурии для выявления имеющихся заболеваний почек, а во второй половине беременности - с целью исключения ПЭ. Выявление протеинурии 1+ является показанием для быстрого определения соотношения альбумин-креатинин [4, 16, 18, 24, 40, 61].

Целью своевременного обращения является предоставление достаточного количества времени беременным и учреждению для того, чтобы в спокойной, плановой ситуации определить индивидуальный риск и выбрать дальнейший алгоритм наблюдения [18, 59].

А3.7. Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза

При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче) и отсутствии возможности немедленного проведения гемодиализа консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек [129, 210-213]. В зависимости от клинической картины возможно несколько вариантов подобного лечения.

При сохраненном диурезе (>0,5 мл/кг/час):

- При выраженном метаболическом ацидозе при рН <7,2 - введение 4% натрия гидрокарбоната** 100 мл для предотвращения образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек. Согласно инструкции, доза препарата для взрослых составляет 50-100 мл 4% или 5% раствора, детям в зависимости от возраста и массы тела от 3-8 мл/кг вводится в течение 4-8 ч.

- Внутривенное введение натрия хлорида** из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч.

- Параллельная стимуляция диуреза #фуросемидом** 20 мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч [214].

- Индикатором эффективности проводимой терапии является снижение уровня свободного гемоглобина в крови и моче. На фоне объемной инфузионной терапии может ухудшаться течение преэклампсии, но эта тактика позволит избежать формирования острого канальцевого некроза и острой почечной недостаточности [129].

При олиго- или анурии [129, 130, 211, 215]:

Необходимо отменить магния сульфат** и ограничить объем вводимой жидкости (только для коррекции видимых потерь) вплоть до полной отмены и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ) при подтверждении почечной недостаточности:

- темп диуреза <0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида**;

- нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо снижение клубочковой фильтрации >25%, либо развитие почечной" дисфункции и недостаточности стадии "I" или "F" по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN или KDIGO.