Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области
от 27 августа 2021 г. N 371

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Министерством
сельского хозяйства Пензенской области
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования розничной
продажи, определенной абзацем двенадцатым
пункта 2 статьи 18 Федерального закона
от 22.11.1995 N 171-ФЗ "О государственном
регулировании производства и оборота
этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей
продукции и об ограничении потребления
(распития) алкогольной продукции")

         Министерство сельского хозяйства Пензенской области

              _____________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

                         Заявление

    о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной

    продукции / розничную продажу алкогольной продукции при оказании

                   услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

                    (указать вид лицензии)

Заявитель:

1. Полное и (или) сокращенное наименование юридического лица ____________

2. Организационно-правовая форма юридического лица ______________________

3. ИНН/КПП организации __________________________________________________

4. ОГРН организации _____________________________________________________

5. Место нахождения юридического лица  (с  указанием  почтового  индекса)

_________________________________________________________________________

6. Контактный телефон ___________________________________________________

7. Адрес электронной почты (e-mail) _____________________________________

просит   досрочно  прекратить  действие  лицензии  на  розничную  продажу

алкогольной   продукции  /  розничную   продажу   алкогольной   продукции

при оказании услуг общественного питания рег. N _________ от ___________,

выданную ________________________________________________________________

            (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

8. Необходимость  направления  решения  о  прекращении  действия лицензии

в форме электронного документа

                                                        да      нет

_________________________________________________________________________

                                                    (нужное подчеркнуть)

Приложение на __________ листах в _______ экз.

Дата "_____" __________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

            (подпись)                     (расшифровка подписи)