Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области
от 27 августа 2021 г. N 371

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством
сельского хозяйства Пензенской области
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования розничной
продажи, определенной абзацем двенадцатым
пункта 2 статьи 18 Федерального закона
от 22.11.1995 N 171-ФЗ "О государственном
регулировании производства и оборота
этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей
продукции и об ограничении потребления
(распития) алкогольной продукции")

         Министерство сельского хозяйства Пензенской области

              _____________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

                           Заявление

         о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной

    продукции / розничную продажу алкогольной продукции при оказании

                 услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

                    (указать вид лицензии)

Заявитель:

1. Полное и (или) сокращенное наименование юридического лица ____________

2. Организационно-правовая форма юридического лица ______________________

3. ИНН/КПП организации __________________________________________________

4. ОГРН организации _____________________________________________________

5. Место нахождения юридического лица  (с  указанием  почтового  индекса)

_________________________________________________________________________

6. Наименование банка ___________________________________________________

7. Номер расчетного счета в банке _______________________________________

8. Срок, на который испрашивается лицензия (не более 5 лет) _____________

9. Контактный телефон ___________________________________________________

10. Адрес электронной почты (e-mail) ____________________________________

11. Реквизиты документа, подтверждающего уплату  государственной  пошлины

_________________________________________________________________________

12. Обособленные   подразделения,    где    предполагается   осуществлять

лицензируемый  вид  деятельности  (более  пяти обособленных подразделений

оформляются дополнительным приложением к заявлению)

N п/п	Тип и наименование объекта	Адрес места нахождения объекта	Кадастровый номер объекта	КПП объекта	Значения координат стационарного объекта

просит  выдать   лицензию  на  розничную  продажу алкогольной продукции /

розничную  продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного

питания _________________________________________________________________

                               (выбрать нужное)

в лице __________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество руководителя / представителя

                           юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

13. Необходимость направления решения о выдаче / отказе в выдаче лицензии

в форме электронного документа

                                                       да      нет

_________________________________________________________________________

                                                   (нужное подчеркнуть)

Приложение на __________ листах в _______ экз.

Дата "_____" __________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

            (подпись)                     (расшифровка подписи)