Приложение N 2. Заявление о назначении пособия на ребенка гражданам, проживающим на территории Саратовской области (о выплате пособия по новому месту жительства (месту пребывания), о перерасчете размера пособия, о продлении выплаты пособия)

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Саратовской области
от 31 августа 2021 года N 720-П

                    Форма  заявления  о  назначении  пособия  на  ребенка

                    гражданам,   проживающим  на  территории  Саратовской

                    области (о выплате пособия по новому месту жительства

                    (месту  пребывания),  о  перерасчете размера пособия,

                    о продлении выплаты пособия)

                                 В ______________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                             населения области)

                                 Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью;

        статус заявителя - мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)

являющаяся(ийся) гражданином ____________________________________________

                               (указать, гражданином какого государства

                                                 является)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

________________________________________________________________________,

                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

контактный телефон: _____________________________

адрес электронной почты _________________________

СНИЛС _______________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя, ______________________,

                                                      (вид документа)

серия _____________________________ номер ______________________________,

выдан ___________________________________________________________________

                            (выдавший орган, дата выдачи)

                              Прошу (нужное отметить)

I.  Назначить  пособие  на  ребенка  (детей)  в  соответствии  с  Законом

Саратовской  области от  23  декабря  2004 года  N 77-ЗСО  "О пособии  на

ребенка гражданам,  проживающим  на  территории  Саратовской области"  на

ребенка (детей):

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка 2 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)	Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия 3
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей, опекунов) постоянно или преимущественно проживает ребенок 1
1	2	3	4	5	6	7

     Подтверждаю следующее (нужное отметить):

/-\ никто из указанных выше детей не находится на полном  государственном

\-/ обеспечении;

/-\ в отношении всех указанных выше детей я не лишен(а) родительских прав

\-/ и не ограничен(а) в родительских правах;

/-\ никто из указанных  выше детей  не приобрел полную  дееспособность  в

\-/ соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации;

/-\ указанные выше дети,  находящиеся  под опекой  (попечительством),  не

\-/ получают  денежные   средства  на содержание  (заполняется  только  в

    в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством).

II. Продлить выплату пособия в соответствии  с частью 4.1 статьи 8 Закона

Саратовской  области  от 23  декабря  2004 года  N 77-ЗСО  "О пособии  на

ребенка гражданам, проживающим  на  территории  Саратовской  области"  на

ребенка (детей):

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка 2 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)	Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия 3
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей, опекунов) постоянно или преимущественно проживает ребенок 1
1	2	3	4	5	6	7

     Подтверждаю следующее (нужное отметить):

/-\ никто из указанных выше детей не находится на полном  государственном

\-/ обеспечении;

/-\ в отношении всех указанных выше детей я не лишен(а) родительских прав

\-/ и не ограничен(а) в родительских правах;

/-\ никто из указанных  выше детей  не приобрел полную  дееспособность  в

\-/ соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации;

/-\ указанные выше дети,  находящиеся  под опекой  (попечительством),  не

\-/ получают  денежные   средства  на содержание  (заполняется  только  в

    в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством).

     При  обращении  за  назначением  пособия  на  ребенка (предусмотрено

разделом  I  заявления)  и (или) за продлением выплаты пособия на ребенка

(предусмотрено  разделом II заявления) дополнительно необходимо заполнить

сведения  о  составе  семьи  для  расчета  среднедушевого  дохода  семьи,

сведения  о  наличии  личного  подсобного хозяйства и реализации плодов и

продукции личного подсобного хозяйства.

     О составе семьи для расчета среднедушевого дохода семьи сообщаю:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи (указывается без сокращений)	СНИЛС	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю)	Категория (работающий, пенсионер, военнослужащий, ИП, самозанятый, учащийся, безработный, инвалид, осужден к лишению свободы, т.д.) **	Место работы, учебы, службы с указанием юридического адреса; ИНН работодателя (налогового агента) ***; субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание
1	2	3	4	5	6	7
1. *				заявитель
2.

------------------------------

^* первым следует указать заявителя;

^** для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет; для безработных - состоит ли на учете в службе занятости; для инвалидов - работает инвалид или нет;

^*** ИНН работодателя указывается, если гражданин является военнослужащим, сотрудником войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

------------------------------

     О наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ) сообщаю:

     земельный  участок _____________ га; количество пчелосемей ________;

крупный  рогатый скот  _________; свиньи  ________,  овцы ________,  куры

________; утки ________; гуси ________; кролики _________.

     Сообщаю,  что  за  расчетный  период  с  ____________  20___ года по

__________  20___ года  из  ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота

__________  кг,  свинина  _________  кг, баранина __________ кг, мясо кур

_________    кг,   молоко  _________  кг,  мед  _________  кг,  картофель

__________  кг,  яйца  куриные  _______  штук, мясо утки _______ кг, мясо

гуся  _________  кг,  мясо  кролика  _________ кг, овощи открытого грунта

_______    кг,    бахчевые    продовольственные    культуры  _______  кг,

плодово-ягодные культуры _______ кг.

III. Пересчитать размер  пособия на ребенка  с базового на повышенный на

следующего ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия 3
1	2	3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

------------------------------

¹ указывается, с кем проживает ребенок: с матерью, с отцом или опекуном; заполняется только в отношении детей в возрасте от рождения и по день исполнения 14 лет включительно;

² в случае обращения матери - указываются сведения об отце: Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает; после написания адреса регистрации по месту жительства следует указать "- МЖ", после написания адреса регистрации по месту пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать "умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если не располагает, об этом следует указать;

в случае обращения отца - указываются аналогичные сведения о матери;

в случае обращения опекуна - указываются сведения об отце и о матери;

³ заполняется в отношении каждого ребенка при наличии обстоятельств, дающих право на повышенный размер пособия: если это ребенок одинокой матери, следует указать ОМ; если это ребенок многодетной матери - ММ, многодетного отца - МО; ребенок военнослужащего - ДВС; ребенок, родитель которого уклоняется от уплаты алиментов, - ДРР.

------------------------------

     Дополнительная   информация  об  обстоятельствах,  дающих  право  на

повышенный размер пособия (для разделов I, II, III заявления):

     если  в  графе  7  разделов  I  и  (или)  II,  в графе 3 раздела III

заявления  Вы  указали "ММ" или "МО", укажите сведения о ребенке (детях),

которых  Вы  дополнительно  просите  учесть  для  установления пособия на

ребенка  (детей),  указанных  выше  в разделах I, II или III заявления, в

повышенном  размере  (не  заполняется,  если  всех детей Вы уже указали в

разделах I, II, III заявления): _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (в отношении каждого такого ребенка следует указать его Ф.И.О., дату

  рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания)

     если  в  графе  7  разделов  I  и  (или)  II,  в графе 3 раздела III

заявления  Вы  указали  "ДВС",  укажите  дополнительные  сведения об отце

ребенка (детей), проходящем военную службу по призыву: __________________

_________________________________________________________________________;

   (укажите N воинской части и срок, с которого проходит военную службу

                                   по призыву)

     если  в  графе  7  разделов  I  и  (или)  II,  в графе 3 раздела III

заявления  Вы  указали "ДРР", укажите дополнительные сведения о родителе,

который уклоняется от уплаты алиментов: _________________________________

_________________________________________________________________________

   (укажите Ф.И.О. родителя, который уклоняется от уплаты алиментов,

_________________________________________________________________________

  и причину, по которой соглашение об уплате алиментов или судебное

_________________________________________________________________________

    постановление о взыскании алиментов  с него на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

   не исполняется; если причина в том, что такой родитель отбывает

_________________________________________________________________________

   наказание, находится под арестом, на принудительном лечении и т.д.,

_________________________________________________________________________

   указать место его нахождения и срок, с которого он там находится)

     Дополнительная информация: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

IV. Продлить  выплату пособия в связи с обучением ребенка (детей)  старше

16 лет в образовательной организации

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, число, месяц и год его рождения	Примечания
1.
2.
3.
4.

V. Выплачивать  пособие  на  ребенка  по новому месту  жительства  (месту

пребывания на территории Саратовской области)

     Ранее пособие на ___________________________________________________

                         (указать Ф.И.О. ребенка (детей)

получал в органе социальной защиты населения ____________________________

________________________________________________________________________,

            (указать: район Саратовской области, г. Саратова)

проживал по адресу: ____________________________________________________.

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _____________ 20___ года                    _______________________

                                                    (подпись заявителя)

     Прошу производить выплату пособия (выбрать один из вариантов):

/-\ через почтовое отделение: ___________________________________________

\-/

/-\ через кредитную организацию: ________________________________________

\-/ _____________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /---------------------------------------\

расчетный счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                 \---------------------------------------/

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ___________ 20___ года N ________

зарегистрированная(ый) по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

       (индекс, адрес представителя заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (индекс, адрес представителя заявителя, период,

                        на который зарегистрирован)

телефон домашний ____________ рабочий _____________ сотовый ____________.

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: _________

____________________, серия __________________ номер ___________________,

(название документа)

выдан __________________________________________________________________.

                         (выдавший орган, дата выдачи)

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: "___" _________ 20___ года N ___________

                                   (дата регистрации)     (N регистрации)

_________________________________________________________________________

        (подпись, Ф.И.О., должность специалиста, принявшего заявление)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                                   Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                  (Ф.И.О заявителя)

о _______________________________________________________________________

                       (кратко указывается, о чем заявление)

и документы приняты "___" _____________ 20___ года, зарегистрированы под

N ______________

     Контактный телефон _________________________________________________

_____________________________________________ __________________________.

     (должность, Ф.И.О. специалиста,             (подпись специалиста)

          принявшего заявление)