Приложение N 2. Заявление физического лица на получение государственной услуги "Предоставление консультационной помощи в рамках государственной аграрной политики"

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление консультационной помощи
в рамках государственной аграрной политики"

                                   Директору ТОГБУ "РИКЦАПК"

                                   ______________________________________

                                   ул. Советская, 106а, г. Тамбов, 392000

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  физического лица на получение государственной услуги "Предоставление

   консультационной помощи в рамках государственной аграрной политики"

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. (полностью)

     Настоящим  заявлением  прошу  предоставить  государственную услугу в

виде  консультационной помощи в рамках государственной аграрной политики,

по вопросу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (изложить суть вопроса(ов), не более 2 вопросов)

О себе сообщаем следующие сведения:

адрес места жительства _________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________;

контактный телефон _____________________________________________________;

Приложение (при наличии):

_________________________________________________________________________

          (указывается полный перечень прилагаемых документов)

* Письменный ответ прошу:

_________________________________ выдать лично в руки в Учреждении/в МФЦ;

                                                    (нужное отметить)

____________________________________________ направить посредством почты;

___________________________________ направить на адрес электронной почты.

         (отметить нужное)

(*  Заполняется  заявителем  при  получении  государственной   услуги   в

письменной форме)

**    Подпись    руководителя    юридического    лица    (индивидуального

предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     М.П.

Дата ____________________

(**  Заполняется  заявителем   при  получении  государственной  услуги  в

устной форме на личном приеме в Учреждении либо в письменной форме)

                Отметка о получении государственной услуги *

*** Государственная услуга получена.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., подпись руководителя юридического лица (индивидуального

                           предпринимателя)

М.П.

Дата ________________________

(*** Заполняется заявителем при получении государственной услуги в устной

форме на личном приеме в Учреждении)

                           Служебные отметки

     (раздел заполняется работником Учреждения, специалистом МФЦ)

Заявление подано заявителем:

_________________________________________________ лично в Учреждение/МФЦ;

__________________________________________ на личном приеме в Учреждение;

____________________________________________________________ по телефону;

_______________________________________________________________ по почте;

___________________________________________________ по электронной почте.

                (отметить нужное)

Государственная услуга предоставлена заявителю:

_____________________________________ в устной форме (лично/по телефону);

                                               (подчеркнуть нужное)

_____________________________________________________ в письменной форме;

                  (отметить нужное)

Способ выдачи (направления) письменного ответа заявителю:

________________________________________ лично в руки в Учреждении/в МФЦ;

_______________________________________________________________ по почте;

___________________________________________________ по электронной почте.

               (отметить нужное)

Прочая дополнительная информация, задаваемые вопросы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственная услуга предоставлена работником Учреждения

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О, подпись работника Учреждения, оказавшего государственную услугу)

                                             "____" _____________ 20__ г.