Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты малообеспеченным семьям при рождении одновременно трех и более детей

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
малообеспеченным семьям при рождении
одновременно трех и более детей"

_______________________________________

(полное наименование уполномоченного органа,

осуществляющего предоставление муниципальной услуги)

от кого ________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

__________________________________________________

(проживающего(ей) по адресу)

______________________________________

тел. _______________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты малообеспеченным семьям при рождении одновременно трех и более детей

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату при рождении одновременно трех и более детей, так как семья является малообеспеченной:

____________________________________________________________________

(Ф, И, О, заявителя полностью)

Разъяснен порядок и условия назначения ежемесячной денежной выплаты.

Предупрежден (а) о необходимости информировать уполномоченный орган об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты при рождении одновременно трех и более детей (смены: адреса, ФИО, состава семьи, статуса, трудоустройства и др. обстоятельства) в течение 10 рабочих дней со дня их возникновения.

__________________________________________

(подпись заявителя)

Перечисление ежемесячной денежной при рождении одновременно трех и более детей, так как семья является малообеспеченной прошу осуществлять:________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать способ выплаты: наименование банка, N счета)

Дата_________ Подпись_________________

Данные, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему личность. Копии документов, находящиеся в личном деле, сверены - изменений нет	Заявление принял (Ф.И.О. специалиста) _____________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата ___________ N______

Расписка-уведомление
о приеме документов для назначения ежемесячной денежной выплаты

Заявление и документы гр._____________________________ зарегистрированы.

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста) _____________________
	Дата приема заявления	Подпись специалиста