Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации города Ялта Республики
Крым по предоставлению государственной
услуги: "Установление опеки или
попечительства над несовершеннолетними"

                                Акт

 обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать

   опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо

   принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на

    воспитание в иных установленных семейным законодательством

                    Российской Федерации формах

Дата обследования "__"_______ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,  проводившего

обследование

___________________________________________________________________;

Проводилось обследование условий жизни

___________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства

___________________________________________________________________

       (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

   (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место

 пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

   места жительства. Указывается полный адрес места пребывания)

Образование

___________________________________________________________________

Профессиональная деятельность

___________________________________________________________________

 (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                             телефона)

Жилая площадь, на которой проживает

___________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет __ кв. м, состоит из __ комнат, размер каждой комнаты:

__кв. м, __кв. м, __кв. м, на __ этаже в __ этажном доме.

Качество дома (в частности,  кирпичный,  панельный,   деревянный; в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные, количество окон)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Благоустройство дома и  жилой  площади  (в  частности,  водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства

                   по отношению  к гражданину)

Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением,  срок

права пользования жилым помещением _______________________________

___________________________________________________________________

         (заполняется, если жилое помещение находится в

                    собственности иных  лиц)

Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное):

___________________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна,  игр,

занятий, личных вещей

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы  по  месту  жительства

гражданина и (или) проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

    (в частности, характер взаимоотношений между членами семьи,

         особенности общения с детьми, детей между собой)

Личные качества гражданина  (в  частности,  особенности  характера,

общая культура; наличие опыта общения с детьми, необходимых  знаний

и навыков в воспитании детей;  сведения  о  прохождении  подготовки

лиц,  желающих  принять  на  воспитание  в  свою   семью   ребенка,

оставшегося  без  попечения  родителей,  на  территории  Российской

Федерации,  психологического  обследования  гражданина;   отношения

между гражданином и ребенком,  отношение  к  ребенку  членов  семьи

гражданина, а также, если это возможно, желание самого ребенка)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание  стать  опекуном  или

попечителем  несовершеннолетнего  гражданина  либо  принять  детей,

оставшихся без попечения родителей, в семью на  воспитание  в  иных

установленных  семейным  законодательством   Российской   Федерации

формах

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

      (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

                      конкретных  обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

                                        __________________

Подпись руководителя             _____________      _______________

                                      МП