Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Положению об организации
и оказании медицинской помощи
с применением телемедицинских технологий
медицинскими организациями,
находящимися в ведении исполнительных
органов государственной власти
Санкт-Петербурга
Образец
информированного добровольного согласия на проведение
телемедицинской консультации
Информированное добровольное согласие
на проведение телемедицинской консультации
1. Я, _____________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента/законного представителя)
_______________________________________________________________________,
"___" __________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
_______________________________________________________________________,
настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст. 19 Федерального
закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации", согласно моей воле, в доступной для меня форме,
проинформирован(а) о необходимости проведения телемедицинской
консультации по поводу:
а) моей болезни
б) болезни
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. представляемого лица, недееспособного)
представляемого мной на основании __________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем,
когда выдан)
2. Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения, включая
исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и
задачах проведения телемедицинской консультации.
3. Я добровольно, в соответствии со ст. 20 Федерального закона от
21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации", даю свое согласие на проведение мне (лицу, законным
представителем которого я являюсь) телемедицинской консультации
специалиста экспертной медицинской организации (по выбору моего лечащего
врача).
4. Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации,
проинформирован о рисках и пользе телемедицинской консультации.
5. Я осознаю, что полученные в результате телемедицинской
консультации заключения будут иметь рекомендательный характер, и что
дальнейшее ведение случая моей болезни (болезни лица, законным
представителем которого я являюсь) будет осуществляться по решениям
непосредственно лечащего врача.
6. Я опо
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.