Приложение N 2. Заявка на предоставление доступа к продуктивной версии подсистемы "Телемедицина" ГИС РЕГИЗ

Приложение N 2
к Регламенту подключения
медицинских организаций,
находящихся в ведении
исполнительных органов
государственной власти
Санкт-Петербурга,
к подсистеме "Телемедицина"
государственной
информационной системы
"Региональный фрагмент
единой государственной
информационной системы
в сфере здравоохранения"

Заявка
на предоставление доступа к продуктивной версии подсистемы "Телемедицина" ГИС РЕГИЗ

ШТАМП МО	Директору СПб ГБУЗ "МИАЦ"
	(ФИО)

Прошу предоставить доступ к продуктивной версии подсистемы "Телемедицина" государственной информационной системы "Региональный фрагмент единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения":

Наименование медицинской организации	Наименование МИС 21 МО	Идентификатор МИС МО 22	ID МО из Реестра МО СПб 23	OID МО из ФРМО 24

Должность руководителя				(расшифровка подписи)

Дата:

--------------------------------

²¹_{Указывается, если МО планирует подключение и взаимодействие с подсистемой "Телемедицина" ГИС РЕГИЗ посредством МИС МО}

²²_{Указывается, если МО планирует подключение и взаимодействие с подсистемой "Телемедицина" ГИС РЕГИЗ посредством МИС МО (по справочнику НСИ РЕГИЗ 1.2.643.2.69.1.2)}

²³_{http://10.128.66.207:2226/nsiui/Dictionary/1.2.643.2.69.1.1.1.64}

²⁴_{https://nsi.rosminzdrav.ru/#!/refbook/1.2.643.5.1.13.13.11.1461}

--------------------------------