Приложение 5. Заявка на лекарственные препараты

Приложение 5
к приказу Департамента здравоохранения
Орловской области
от 18 августа 2021 г. N 677

     Согласовано:         Согласовано:            Утверждено:

                                         Начальник управления обеспечения

                                         деятельности подведомственных

                                         учреждений Департамента

Главный врач здравоохранения Орловской области

должность должность

БУЗ Орловской обл. "___________" ________________________

наименование аптечной

наименование организации организации О.М. Широкова

ФИО руководителя МО ФИО руководителя АО

"__" _________ 2021 г. "__" __________ 2021 г. "__"________ 2021 г.

     1. Заявка  на  лекарственные  средства,  специализированные продукты

лечебного  питания  для  обеспечения  за счет  средств областного бюджета

граждан,  страдающих  редкими  (орфанными)  заболеваниями,  на  2022  год

Медицинская организация: БУЗ Орловской области "_________________"

     В случае отсутствия  необходимых  лекарственных  препаратов  внесите

в таблицу самостоятельно

Код

МНН

ЖНВЛП

Лекарственная форма, дозировка, фасовка

Справочная цена за упаковку 2021

Потребность на 2022 г. в упаковках

Заявлено в пределах размера финансового обеспечения, уп.

Сумма, руб.

Отпущено по рецептам с 01.01.2021 на момент защиты заявки

Общий остаток ЛП для нужд медицинской организации в аптеке и уполномоченной фармацевтической организации на хранении

Примечание (ФИО, группа инвалидности, номер и дата протокола ВК и т.п.)

     2. Заявка   на  лекарственные  препараты,  медицинские  изделия  для

обеспечения   граждан   за  счет   средств областного  бюджета на 2022 год

Медицинская организация: БУЗ Орловской области "________________________"

Объем финансирования: ___________________________

                              Перечень

   лекарственных препаратов для медицинского применения согласно

  приложению N 1 распоряжения Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р

                              Таблица N 1

Код

МНН

ЖНВЛП

Лекарственная форма, дозировка, фасовка

Справочная цена за упаковку 2021

Потребность на 2022 г. в упаковках

Заявлено в пределах размера финансового обеспечения, уп.

Сумма, руб.

Отпущено по рецептам с 01.01.2021 на момент защиты заявки

Общий остаток ЛП для нужд медицинской организации в аптеке и уполномоченной фармацевтической организации на хранении

Примечание (ФИО, группа инвалидности, номер и дата протокола ВК и т.п.)

     3. Заявка   на    лекарственные препараты,  медицинские  изделия для

обеспечения граждан по исполнению судебных актов на 2022 год

     Медицинская    организация:    БУЗ  Орловской  области  "  в  случае

отсутствия  необходимых  наименований вносятся самостоятельно медицинской

организацией

Код

МНН

ЖНВЛП

Лекарственная форма, дозировка, фасовка

Справочная цена за упаковку 2021

Потребность на 2022 г. в упаковках

Заявлено в пределах размера финансового обеспечения, уп.

Сумма, руб.

Отпущено по рецептам с 01.01.2021 на момент защиты заявки

Общий остаток ЛП для нужд медицинской организации в аптеке и уполномоченной фармацевтической организации на хранении

Примечание (ФИО, группа инвалидности, номер и дата протокола ВК и т.п.)

     4. Заявка  на   лекарственные   препараты,  медицинские  изделия для

обеспечения  граждан  за  счет средств   федерального бюджета на 2022 год

Медицинская организация: БУЗ Орловской области "_________________"

Объем финансирования: ___________________________

                             Перечень

лекарственных препаратов для медицинского применения согласно

  приложению N 1 распоряжения Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р

                      Таблица N 1. Заявка по МНН

Код

МНН

ЖНВЛП

Лекарственная форма, дозировка, фасовка

Справочная цена за упаковку 2021

Потребность на 2022 г. в упаковках

Заявлено в пределах размера финансового обеспечения, уп.

Сумма, руб.

Заявлено сверх размера финансового обеспечения, уп.

Сумма, руб. сверх размера финансового обеспечения

Отпущено по рецептам с 01.01.2021 на момент защиты заявки

Общий остаток ЛП для нужд медицинской организации в аптеке и уполномоченной фармацевтической организации на хранении

Примечание (ФИО, группа инвалидности, номер и дата протокола ВК и т.п.)