Приложение N 2. Анкета участника конкурса

Приложение N 2
к Порядку
назначения на конкурсной основе руководителя
специализированной некоммерческой организации,
которая осуществляет деятельность,
направленную на обеспечение проведения
капитального ремонта общего имущества
в многоквартирных домах
на территории Белгородской области

Форма

АНКЕТА

				Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Подтверждаете ли Вы, что не признавались судом недееспособным или ограниченно дееспособным

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

* При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

10. Ваши близкие родственники (отец, мать, муж, жена, братья, сестры и дети).

* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

11. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона
(либо иной вид связи)
12. Паспорт или документ, его заменяющий
(серия, номер, кем и когда выдан)
13. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
14. ИНН (если имеется)
15. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
16. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность руководителя регионального оператора.

"__" ___________________ 20 __ г.

Подпись ___________________

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе претендента соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"__" ______________ 20 __ г.
М.П.	(подпись, фамилия лица, ответственного за прием документов)