Приложение

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки попечительства Иркутской области

от 31 августа 2021 года N 53-108/21-мпр

"Приложение 1(1)

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление в Иркутской области

отдельных мер социальной поддержки

семьям, имеющим детей"

_________________________________________________________________________

Областное государственное  казенное учреждение   "Управление   социальной

                        защиты населения по"

_________________________________________________________________________

                         Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                          Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,  кем

                               выдан

                             Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

     Государственная услуга (нужное подчеркнуть/выбрать):

     1  раз  в  2  года  предоставление пособия на приобретение для детей

комплекта одежды и спортивной формы для посещения школьных занятий;

     ежемесячная выплата социального пособия на каждого ребенка;

     бесплатное  посещение  учреждений  культуры,  находящихся  в ведении

области, 1 раз в месяц.

_________________________________________________________________________

Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

_________________________________________________________________________

Место работы (службы), адрес и телефон организации

     Данные второго родителя:

(указываются при наличии зарегистрированного брака; в  случае  отсутствия

 зарегистрированного брака - при условии совместного проживания)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

Место работы (службы), адрес и телефон организации

     На основании данных ребенка (детей):

N п/п	Ф.И.О. ребенка (детей)	Дата рождения	Наименование общеобразовательной организации (в случае обучения ребенка)	Класс

     Прошу перечислять денежные  средства  в соответствии со   следующими

 реквизитами

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________

Наименование организации

_________________________________________________________________________

На почту, на расчетный счет

     Я, _________________________________________________________________

предупрежден(-а) об ответственности   за   предоставление   недостоверных

 сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на право  предоставления  мер

 социальной поддержки.

     Я    ознакомился(-ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  прекращение

предоставления мер социальной поддержки.

     Обязуюсь    в   течение  10  календарных  дней  со  дня  наступления

обстоятельств,    влекущих   прекращение  предоставления  мер  социальной

поддержки, сообщить об их наступлении в учреждение.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата _____________________               ________________________________

Подпись заявителя

                      Расписка-уведомление N _________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата ___________________               __________________________________

Подпись ответственного лица

                  Расписка-уведомление N _________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата ___________________               __________________________________

Подпись ответственного лица".