Приложение. Заявка на включение медицинских организаций Республики Башкортостан в перечень

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению о Конкурсной комиссии

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

по проведению конкурса

по определению медицинской

организации для включения в перечень

медицинских организаций,

уполномоченных на выдачу

на территории Республики

Башкортостан документов,

подтверждающих отсутствие

у иностранного гражданина

(лица без гражданства) заболевания

наркоманией и выданных

по результатам медицинского осмотра,

включающего в себя

химико-токсикологические

исследования наличия в организме

человека наркотических средств,

психотропных веществ и их

метаболитов, и инфекционных

заболеваний, представляющих

опасность для окружающих, а также

сертификата об отсутствии

у иностранного гражданина (лица без

гражданства) заболевания,

вызываемого вирусом иммунодефицита

человека (ВИЧ-инфекции), которые

необходимы при оформлении

(переоформлении) патента,

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 2 июля 2021 г. N 893-Д

                                                      Рекомендуемая форма

      Оформляется на бланке медицинской организации (при наличии)

__________________________________

(дата, исходящий номер)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                  Республики Башкортостан

                                  Заявка

     на  включение  медицинских  организаций  Республики  Башкортостан  в

перечень  медицинских организаций, уполномоченных на выдачу на территории

Республики    Башкортостан    документов,   подтверждающих  отсутствие  у

иностранного  гражданина (лица без гражданства) заболевания наркоманией и

выданных    по  результатам  медицинского  осмотра,  включающего  в  себя

химико-токсикологические    исследования  наличия  в  организме  человека

наркотических    средств,   психотропных  веществ  и  их  метаболитов,  и

инфекционных  заболеваний,  представляющих  опасность  для  окружающих, а

также  сертификата  об  отсутствии  у  иностранного  гражданина (лица без

гражданства)  заболевания,  вызываемого  вирусом  иммунодефицита человека

(ВИЧ-инфекции),    которые  необходимы  при  оформлении  (переоформлении)

                                  патента

     Полное наименование медицинской организации с указанием

организационно-правовой формы ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес медицинской организации

_________________________________________________________________________

Фактический адрес медицинской организации

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ФИО (последнее - при наличии) и должностью руководителя

_________________________________________________________________________

или уполномоченного представителя _______________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон руководителя медицинской организации _________________

Адрес электронной почты медицинской организации _________________________

Настоящим подтверждаем, что _____________________________________________

                                 (наименование медицинской организации)

     соответствует  критериям, предъявляемым к медицинским организациям в

соответствии    пунктом  4  Порядка  и  критериев  включения  медицинских

организаций  в перечень медицинских организаций, уполномоченных на выдачу

на    территории    Республики  Башкортостан  документов,  подтверждающих

отсутствие  у  иностранного гражданина (лица без гражданства) заболевания

наркоманией  и  выданных по результатам медицинского осмотра, включающего

в    себя   химико-токсикологические  исследования  наличия  в  организме

человека  наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов, и

инфекционных  заболеваний,  представляющих  опасность  для  окружающих, а

также  сертификата  об  отсутствии  у  иностранного  гражданина (лица без

гражданства)  заболевания,  вызываемого  вирусом  иммунодефицита человека

(ВИЧ-инфекции),    которые  необходимы  при  оформлении  (переоформлении)

патента,    утвержденных    постановлением    Правительства    Республики

Башкортостан от 14.04.2015 N 132.

N	Документы, подтверждающие соответствие критериям, предъявляемым к медицинским организациям	Листов
1	Копия лицензии на проведение медицинского освидетельствования на наличие инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа иностранным гражданам в выдаче либо аннулировании разрешений на временное проживание, или вида на жительства, или разрешения на работу в Российской Федерации
2	Копия акта санитарно-эпидемиологического обследования, подтверждающий соответствие помещений для забора проб обязательным требованиям, установленным подпунктом "б" пункта 4 Порядка, утвержденного постановлением Правительств Республики Башкортостан N 132
3	Копия документа, подтверждающего наличие в здании по адресу, указанному в лицензии на проведение медицинского освидетельствования на наличие инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа иностранным гражданам в выдаче либо аннулировании разрешений на временное проживание, или вида на жительства, или разрешения на работу в Российской Федерации, вентиляции помещений в соответствии с пунктом 4.5 СП 2.1.3678-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг", копия договора на обслуживание вентиляции, акт о технической исправности вентиляции
4	Копия документа, подтверждающего наличие в здании по адресу, указанному в лицензии на проведение медицинского освидетельствования на наличие инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа иностранным гражданам в выдаче либо аннулировании разрешений на временное проживание, или вида на жительства, или разрешения на работу в Российской Федерации, рентген-кабинетов с независимой вентиляцией помещений в соответствии с пунктом 4.5 СП 2.1.3678-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг", копия договора на обслуживание вентиляции, акт о технической исправности вентиляции
5	Копия документов, подтверждающих наличие оборудованных кабинетов в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")": кабинета врача-рентгенолога, кабинета врача-дерматовенеролога, прививочного кабинета, процедурного кабинета, кабинета врача-психиатра-нарколога, кабинета врача-фтизиатра, кабинета врача-инфекциониста, помещения для хранения отходов, помещения для уборочного инвентаря, рентген-кабинета с операторской, перечень оборудования, находящегося на балансе организации
6	Копия документа, подтверждающего полномочия представителя

     Документы,  подтверждающие   соответствие   критериям,  представлены

на ______ листах.

     Достоверность информации (в том числе документов),    представленной

в составе заявки на включение медицинских     организаций   в   Перечень,

подтверждаем.

     Руководитель

или уполномоченный представитель ________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.                                                "___"________202__ г.

(при наличии)