Приложение 6. Письменные объяснения

Приложение 6
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

Объяснение

г. Сургут "______" ___________________20___г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения _______________________________________________________

Место рождения ______________________________________________________

Гражданство _________________________________________________________

Образование _________________________________________________________

Место регистрации ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Место жительства _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Семейное положение __________________________________________________

На иждивении ________________________________________________________

Паспорт или другие документы __________________________________________

____________________________________________________________________

Место работы (службы), должность

тел.

Русским языком владею свободно, в переводчике не нуждаюсь. Кроме того, мне разъяснено положение ст. 51 Конституции РФ, в соответствии с которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, супруга и близких родственников.

____________________ (подпись)

Права, предусмотренные ст.ст. 25.1, 25.2, 25.6 КоАП РФ, мне разъяснены, и я предупрежден (на) об административной ответственности за дачу заведомо ложных показаний в соответствии со ст. 17.9 КоАП РФ.

____________________ (подпись)

По существу, заданных мне вопросов могу пояснить следующее:

___________________ (подпись)

Объяснение принял ___________________________________________________

____________________________________________________________________

     (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного

                лица органа муниципального контроля)

Подпись _____________________ (________________________)

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)