Приложение 5. Расписка (согласие на проникновение в жилое помещение)

Приложение 5
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

Расписка

г. Сургут "____" _________20___г.

Настоящей распиской я, ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 собственника (нанимателя)

Проживающий по адресу: ____________________________________________

                                  (адрес места жительства)

Подтверждаю, что: __________________________________________________

__________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О. (при наличии) должностного лица органа

                         муниципального контроля)

Мне разъяснены положения ст. 25 Конституции РФ о том, что жилище неприкосновенно, и никто не вправе проникать в жилище против воли проживающих в нем лиц иначе как в случаях, установленных федеральным законом, или на основании судебного решения.

С проникновением ____________________________________________________

___________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. (при наличии), служебное удостоверение

          должностного лица органа муниципального контроля)

В жилое помещение по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________

               (адрес, местонахождение объекта контроля)

Я _________________________________________________________________

                    (согласен (а), не согласен(а)

Подпись _____________________ (________________________)

           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Расписку получил ___________________________________________________

___________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О. должностного лица органа

                     муниципального контроля)

Подпись _____________________ (________________________)

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)